Modelul listei de susţinători care va fi folosit la alegerile pentru membrii din România în Parlamentul European din anul 2019 (a se vedea imaginea asociată) LISTA SUSŢINĂTORILOR ................................................................ (denumirea partidului politic, organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale, alianţei politice, alianţei electorale sau numele şi prenumele candidatului independent, după caz) la alegerile pentru Parlamentul European din 26 mai 2019
┌────┬─────────┬──────┬─────────┬────────┬────────────────────┐
│Nr. │ │ │ │Data │Act de identitate │
│crt.│Semnătura│Numele│Prenumele│naşterii├────────┬─────┬─────┤
│ │ │ │ │ │Denumire│Serie│Număr│
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────┼─────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────┼─────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────┼─────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────┼─────┤
│4. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────┼─────┤
│5. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────┼─────┤
│6. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────┼─────┤
│7. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────┼─────┤
│8. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────┼─────┤
│9. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────┼─────┤
│10. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────┼─────┤
│11. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────┼─────┤
│12. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────┼─────┤
│13. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────┼─────┤
│14. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────┼─────┤
│15. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────┼─────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴──────┴─────────┴────────┴────────┴─────┴─────┘
Subsemnatul ....................................*), domiciliat în .............................., născut la data de ............. în comuna/oraşul/municipiul ......................................., judeţul ............, posesor al C.I.(B.I.) seria ...... nr. ......., CNP ........................, declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de ....... poziţii, corespund realităţii. *) Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista. Data ................ Semnătura ........................