Inapoi la Cautare

ANEXĂ din /2017


la Ordinul nr. 310 din 27 aprilie 2017


Puteti sa consultati o forma actualizata la data 20.02.2020, conform modificarilor publicate in Monitorul Oficial al Romaniei, apasand butonul Cumpara Act.

Cumparati Actul varianta DOC

Doriti o forma actualizata , la zi (20.02.2020) , a acestui act ? Cumparati acum online, rapid si simplu varianta DOC !

Forme la zi | Modificari Act | Printare | Salvare DOC



    ANEXA nr. 1






     Cod formular specific: J05AX65 - G7.1



     FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE

     AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC

     DCI COMBINAŢII (SOFOSBUVIR + LEDIPASVIR)

     - pacienţi cu toleranţă la Ribavirină -




	

    *Font 8*
        SECŢIUNEA I DATE GENERALE
        1. Unitatea medicală: ......................
        2. CAS/nr. contract: ........../...................
        3. Cod parafă medic: [][][][][][]
        4. Nume şi prenume pacient: ..............................
        CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
        5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
        6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ..........
        7. Tip evaluare: [] iniţiere [] continuare [] întrerupere
        8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
        [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
        [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri
        de boală), după caz: [][][]
        [] ICD10 (sublista A, B, C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri
        de boală): [][][]
        9. DCI recomandat: 1) ........... DC (după caz) ..........
                           2) ........... DC (după caz) ..........
        10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
          de la: [][][][][][][][] [][][][][][][][]

    ---------
        *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!

        11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
        12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin:
        [] DA [] NU

        SECŢIUNEA II - DATE MEDICALE

        A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT
        1. Pacient adult cu ciroză hepatică decompensată cu VHC scor Child-Pugh ≥ 7 puncte,
           indiferent de genotip [] DA [] NU
        2. ARN-VHC detectabil [] DA [] NU
        3. Hb > 10 g/dL [] DA [] NU
        4. Creatinina serică < 2 mg/dL [] DA [] NU
        5. Hepatocarcinom absent sau tratat prin rezecţie/RFA/TACE, după o
           perioadă de urmărire post tratament de 6 luni şi cu dovadă de
           răspuns complet la tratament [] DA [] NU
        6. Alte malignităţi evolutive absente [] DA [] NU
        7. Ag HBs absent; dacă este NU, se completează şi pct. 8 [] DA [] NU
        8. Evaluarea completă a coinfecţiei cu VHB [] DA [] NU
        9. Coinfecţie cu HIV [] DA [] NU
        10. Comorbidităţi prezente [] DA [] NU
            Dacă este DA: - precizaţi: ..........................
                          - se completează şi pct. 11
        11. Avizul medicului de specialitate care tratează comorbidităţile [] DA [] NU
        12. Scor MELD < 20 puncte [] DA [] NU
        13. Evaluarea şi înregistrarea corectă şi completă a medicamentelor
            utilizate de pacient în vederea evitării contraindicaţiilor sau
            interacţiunilor medicamentoase*) [] DA [] NU

    ------
        *)RCP sau http/www.hepdruginteractions.org

        14. Declaraţia de consimţământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NU

        B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT
        1. Sarcină [] DA [] NU
        2. Alăptare [] DA [] NU
        3. Malignităţi în evoluţie, inclusiv hepatocarcinom [] DA [] NU
        4. Insuficienţă renală severă - pacient dializat (rata de filtrare
           glomerulară sub 30 ml/min la 1,73 mp, creatinina mai mare de
           2 mg/dL) [] DA [] NU
        5. Coinfecţie cu HIV cu CD 4 < 200 celule/mmc [] DA [] NU
        6. Scor MELD > 20 puncte [] DA [] NU

        Subsemnatul, dr. .........., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului
        formular.

        Data: [][][][][][][][] Semnătura şi parafa medicului curant

        Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi
        buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere
        a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie
        documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.




    ANEXA nr. 2


1   2   >  

Forme la zi | Modificari Act | Printare | Salvare DOC

Inapoi la Cautare

Comentarii Act

Nu sunt comentarii momentan.

Posteaza pe retele sociale

Pentru a posta un comentariu trebuie sa va autentificati


Daca nu aveti inca un cont si vreti sa va inregistrati dati click aici


Despre Companie

CTCE este liderul national in domeniul software legislativ. Avem o experienta de peste 35 ani in domeniul dezvoltarii de aplicatii software.
(aflati mai multe)

Termeni si Conditii
Comanda LegisPlus
Testeaza LegisPlus
Resurse Lege-Online

Nota CTCE

Continutul, designul, structura, precum si materialele Lege-Online.ro apartin C.T.C.E. - Piatra Neamt si sunt protejate de Legea 8/1996 privind drepturile de autor si drepturile conexe, cu modificarile si completarile ulterioare. Copierea/distribuirea/republicarea acestora este ilegala.

Intrati in Contact

  • Telefon:
    (0233) 211 020 / (0233) 218 110
  • E-mail:
    office@ctce.ro
  • Adresa:
    Bd. Decebal, nr. 32
    610076, Piatra Neamt, Neamt
    Romania


CTCE - Centrul Teritorial de Calcul Economic

Info

Se încarcã, vã rugãm asteptati.