ANEXA 1-a
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
............................... ....................................
Localitate .................... Medic de familie ...................
Judeţ ......................... (nume prenume)
CNP medic de familie ..............
I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ Grupa de vârstă ...........*)
┌────┬────────────┬─────────┬────────────┬───────┬──────────┬──────────┬───────┐
│Nr. │ Numele şi │ Cod │ │ │ Codul │ Data │ Data │
│crt.│ prenumele │ numeric │ Adresa │Vârsta │categoriei│înscrierii│ieşirii│
│ │asiguratului│personal/│asiguratului│împli- │ din care │ pe listă │ de pe │
│ │ │ Cod unic│ │nită*) │face parte│ │ listă │
│ │ │de asigu-│ │ │ asigura- │ │ │
│ │ │ rare │ │ │ tul**) │ │ │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴─────────┴────────────┴───────┴──────────┴──────────┴───────┘
────────── *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la
Ordinul nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a
Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014-2015. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.────────── II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE Grupa de vârstă ..........*)────────── *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la
Ordinul nr. 619/360/2014.