---- *) Anexa este aprobată de
Ordinul nr. 742 din data de 27 august 2007,
Ordinul nr. 303 din data de 24 septembrie 2007,
Ordinul nr. 2720 din data de 03 decembrie 2007, publicate în Monitorul Oficial al României, Partea I, din data de 18 ianuarie 2008.
ANEXA 1 SOLICITARE SUPLIMENTARĂ DE INFORMAŢII ADDITIONAL REQUEST FOR INFORMATION Acest formular se utilizează pentru solicitarea alocaţiei de stat pentru copii sau/şi a indemnizaţiei pentru creşterea copilului/stimulentului lunar, respectiv a indemnizaţiilor lunare pentru copiii cu handicap, pentru unul sau mai mulţi copii. Formularul se completează în întregime, folosind litere de tipar. This form is used for granting the child state allowance or/and child raise indemnity or the stimulant, for one or more children. Complete the form în full using capital letters.
*Font 7*
1. Date personale/Personal details
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
data naşterii
date of birth
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
sex [] masculin/male [] feminin/female
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
naţionalitate
naţionality
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ţara
country
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. Adresa poştală/postal address
Dacă nu doriţi să utilizăm în corespondenţă numele dvs. sau dacă doriţi să
primiţi corespondenţa la o altă adresă, specificăţi aici adresa la care
doriţi să le primiţi.
If you do not wish us to use your name în correspondence, or if you wish to
receive mail at different address, enter the details you want us to use here.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
nume şi prenume
name and surname
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
adresa: strada şi număr, comuna/oraş/municipiu, judeţ
address: street and number, town/city, county
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
cod poştal
postcode
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ţara
country
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Situaţia familială/domestic situaţion
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Starea civilă [] căsătorit (ă)
Civil status married
[] necăsătorit (ă)
unmarried
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Locuiţi împreună cu soţia şi copilul/copiii în România [] da, cu soţia şi copilul/copiii
Are you living with your wife and children în România yes, with my wife and children
[] da, cu soţia
yes, with my wife
[] da, cu copilul/copiii
yes, with the children
[] nu
no
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4. Detalii despre soţ/soţie details about the husband/wife
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
nume şi prenume nume dinainte de căsătorie, dacă se aplică
name and surname maiden name if applicable
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
act de identitate
identity card
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
cod numeric personal
naţional identification number
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
naţionalitate
naţionality
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
data naşterii
date of birth
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
sex
sex [] feminin/female [] masculin/male
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
adresa: strada şi număr, comuna/oraş/municipiu, judeţ
address: street and number, town/city, county
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
cod poştal
postcode
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ţara
country
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5. Detalii despre copil/copii/details of child or children
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Ataşaţi o altă pagină dacă doriţi să solicitaţi prestaţii familiale pentru mai mult de 2 copii
Attach a separate sheet of paper if you wish to claim child benefits for more than 2 children
Doresc să solicit prestaţii familiale pentru următorii copii:
I wish to claim child benefits for:
Copilul nr. 1/child no. 1
adresa: strada şi număr, comuna/oraş/municipiu, cod poştal
address: street and number, town/city, county, postcode
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ţara
country
specificăţi dacă copilul dvs. urmează o formă de învăţământ:
please specify if your child is following the educational courses:
[] în România/în România [] în altă ţară/în other country
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
specificăţi aici dacă copilul dvs. are handicap şi ce grad
please specify here if your child is with handicap and what degree
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Copilul nr. 2/child no. 2
adresa: strada şi număr, comuna/oraş/municipiu, cod poştal
address: street and number, town/city, county, postcode
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ţara
country
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
specificăţi dacă copilul dvs. urmează o formă de învăţământ:
please specify if your child is following the educational courses:
[] în România/în România [] în alta tara/în other country
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
specificăţi aici dacă copilul dvs. are handicap şi ce grad
please specify here if your child is with handicap and what degree
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6. Domiciliu/reşedinţa dumneavoastră şi locul de muncă/your residence and employment
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
aţi locuit în afara României în ultimii 2 ani: [] nu
have you lived outside România during the last no
2 years: [] da, am locuit în perioada
yes, I lived în the period
[] şi locuiesc din nou în România din data de
and I have been living again în România since
aţi lucrat în afara României în ultimii 2 ani: [] nu
have you worked outside România during the no
last 2 years: [] da, am lucrat în perioada
yes, în the period
[] da lucrez, începând cu data de
yes I'm working starting with
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
aveţi o copie a contractului de muncă sau [] nu
un document justificativ no
do you have a labor contract or other document [] da, anexez o copie a acestui document
yes, I attach a copy of this document
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
lucraţi în prezent în România cu contract [] nu
de muncă? no
are you currently working în România [] da, începând cu data de
yes, since
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
numele angajatorului/cod fiscal
name of employer/fiscal code
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
adresa: strada şi număr, comuna/oraş/municipiu, judeţ
address: street and number
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
cod poştal
postcode
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Desfăşuraţi în prezent în România activităţi [] nu
independente sau în agricultură? no
Are you currently self─employed în the România [] da, începând cu data de
or are you working în agriculture? yes, since
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Alte situaţii [] sunt şomer
Other situaţions I am unemployed
[] sunt în concediu medical
yes, I am în medical leave
[] sunt în concediu de creştere a copilului
yes, I am în child raise leave
[] sunt pensionar de invaliditate
yes, I am an invalidity pensioner
[] alte situaţii (vă rugăm specificăţi)
other situaţions (please specify)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Beneficiaţi de prestaţii familiale? [] nu
Do you receive a benefit? no
[] da, din România
yes, from România
[] da, din alte ţări/ataşez o copie a deciziei de
acordare a acesteia/acestora
yes, from other countries and I attach o copy
of the decision granting the non─Romanian
benefits
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
7. Domiciliu/reşedinţa şi locul de muncă al soţului/soţiei/residence and employment for your husband/wife:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
partenerul dvs a locuit. în afara României [] nu
în ultimii 2 ani: no
has your partner lived outside the România [] da, a locuit în perioada
during the last 2 years: yes, my partner lived în the period
[] şi locuieşte din nou în România din data de
and has been living în România again since
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
partenerul dvs a lucrat în afara României în [] nu
ultimii 2 ani: no
has your partner worked outside the România [] da, a lucrat în perioada
during the last 2 years: yes, în the period
[] da lucrează, începând cu data de
yes he/she is working starting with
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
partenerul dvs are o copie a contractului de [] nu
muncă sau un document justificativ no
does your partner have a labor contract or [] da, anexez o copie a acestui document
other document yes, I attach a copy of this document
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
partenerul dvs lucrează în prezent în [] nu
România cu contract de muncă? no
Is your partner currently working în România [] da, incepând cu data de
with a labor contract yes, since
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
numele angajatorului/cod fiscal
name of employer/fiscal code
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
adresa: stradă şi număr, comuna/oraş/municipiu, judeţ
address: street and number
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
cod poştal
postcode
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Desfăşoară partenerul dvs în prezent în România [] nu
activităţi independente sau în agricultură? no
Is your partner currently self─employed în the [] da, începând cu data de
România or is he working în agriculture? yes, since
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Alte situaţii [] este şomer
Other situaţions he is unemployed
[] este în concediu medical
yes, he is în medical leave
[] este în concediu de creştere a copilului
yes, he is în child raise leave
[] este pensionar de invaliditate
yes, he is an invalidity pensioner
[] alte situaţii (vă rugăm specificăţi)
other situaţions (please specify)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Beneficiază partenerul dvs. de prestaţii [] nu
familiale? no
Does your partner receive a benefit? [] da, din România
yes, from România
[] da, din alte ţări/ataşez o copie a deciziei de
acordare a acesteia/acestora
yes, from other countries and I attach o copy
of the decision granting the non─Romanian
benefits
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
8. Alte prestaţii familiale/previous benefits or other benefits
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Dumneavoastră sau partenerul dvs. aţi [] nu
beneficiat de alocaţii familiale pentru no
copii? [] da, din România
Did you or your partner claim or receive child yes, from România
benefits before? [] da, din alte ţări/ataşez o copie a deciziei de
acordare a acesteia/acestora
yes, from other countries and I attach o copy
of the decision granting the non─Romanian
benefits
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
9. Plata prestaţiilor familiale/payment of the child benefits
Contul în care doriţi să fie plătite prestaţiile familiale
The account în to which you want to be paid your child benefits
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
În cont personal
În personnel account
Număr cont bancar
Bank account number
/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Nume titular cont
Name of account holder Asiguraţi─vă că aţi completat corect
Be sure to fill this în correctly
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
În cont de card
În card account
Număr cont de card
Bank card number
/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Nume titular cont de card
Name of card holder Asiguraţi─vă că aţi completat corect
Be sure to fill this în correctly
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Mandat poştal
Money ─ order
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
10. Documente justificative/enclosures
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Ataşez următoarele documente [] copie după ...............
I am enclosing the following documentary evidence copy of ..................
[] copie după ...............
copy of ..................
[] copie după ...............
copy of ..................
[] copie după ...............
copy of ..................
[] alte documente (specificăţi)
other documents, namely
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
11. Semnătura/signature
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Data
Date
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Numele solicitantului
Name of claimant
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Semnătura solicitantului Declar pe proprie răspundere ca datele şi informaţiile prezentate sunt
complete şi corespund realităţii şi mă oblig sa aduc în scris, la cunoştinţa
autorităţilor, orice modificare a situaţiei mele care poate conduce la
încetarea sau suspendarea drepturilor.
Signature of claimant I declare that the information on this form is true and complete and I obliged
myself to announce the authorities of any modification în my family or
professional situaţion that can lead to the end of my rights.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ANEXA 2
COMISIA ADMINISTRATIVĂ A se vedea "Instrucţiunile" de la pagina 4
PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A ┌─────┐ ┌────┐
LUCRĂTORILOR MIGRANŢI │E 401│ │ RO │*1)
└─────┘ └────┘
ATESTAT PRIVIND COMPONENŢA FAMILIEI ÎN VEDEREA ACORDĂRII PRESTAŢIILOR FAMILIALE Regulament 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78 Regulament 574/72: art. 86.2; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92
*Font 7*
A. Cerere de atestare
┌───┐
│1 │[] Salariat [] Persoana având un orfan în îngrijire [] Titular de pensie (regim
│ │ salariaţi)*4)
│ │[] Lucrator independent [] Orfan [] Titular de pensie (regim lucrători
│ │ independenţi)*4)
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Nume*1a): │
│ ........................................................................................................│
│1.2 Prenume Nume anterioare*1b) Locul naşterii*2) │
│ .................................... ....................................... ...........................│
│1.3 Data naşterii Sex Naţionalitate │
│ .................................... ....................................... ...........................│
│1.4 Număr de identificare/asigurare*3): │
│ ........................................................................................................│
│1.5 Stare civilă: [] celibatar [] căsătorit [] văduv(ă) │
│ [] divorţat [] separat*5) [] coabitant*6)*7) │
│1.6 Adresa în ţara de reşedinţă a membrilor familiei: │
│ Strada ................................................................... Nr. ........................│
│ Cod poştal ..................... Localitate: .............................. ţara .......................│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│2 │[] Soţ/soţie [] Soţ divorţat sau separat de lucrător sau de titularul de pensie
│ │[] Părinte urmaş*8) [] Partener coabitant*6)*7)
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Nume*1a): │
│ ........................................................................................................│
│2.2 Prenume Nume anterioare*1b) Locul naşterii*2) │
│ .................................... ....................................... ...........................│
│2.3 Data naşterii Sex Naţionalitate Număr de identificare/asigurare*3)│
│ .................................... ............ ................... ..................................│
│2.4 Adresa: │
│ Strada .................................................................... Nr. ........................│
│ Cod poştal ..................... Localitate: .............................. Ţara .......................│
│2.5 Exercitarea unei activităţi lucrative [] Da [] Nu │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│3 │[] Persoana(e) alta(ele) decât soţul/soţia în căminul căreia (cărora) trăiesc membrii familiei
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.1 Nume*1a): │
│ ........................................................................................................│
│3.2 Prenume Nume anterioare*1b) Locul naşterii*2) │
│ .................................... ....................................... ...........................│
│3.3 Data naşterii Sex Naţionalitate Număr de identificare/asigurare*3)│
│ .................................... ............ ................... ..................................│
│3.4 Legătura de rudenie cu copilul (copiii): ...............................................................│
│3.5 Adresa: │
│ Strada .................................................................... Nr. ........................│
│ Cod poştal ..................... Localitate: .............................. Ţara .......................│
│3.6 Exercitarea unei activităţi lucrative [] Da [] Nu │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│4 │Membrii familiei care locuiesc cu persoana desemnată la rubrica 2 sau rubrica 3, pentru care sunt
│ │solicitate prestaţii familiale
├───┴────────────────┬──────────────────────┬────────────┬────────────────┬───────────────────┬──────────────┐
│ Nume │ Prenume │ Data │ Legătura de │Locul de reşedinţa │ Asigurare*3) │
│ │ │naşterii*9) │ rudenie*10) │ │ │
├────────────────────┼──────────────────────┼────────────┼────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│....................│......................│............│................│...................│..............│
│....................│......................│............│................│...................│..............│
│....................│......................│............│................│...................│..............│
│....................│......................│............│................│...................│..............│
│....................│......................│............│................│...................│..............│
│....................│......................│............│................│...................│..............│
│....................│......................│............│................│...................│..............│
│....................│......................│............│................│...................│..............│
│....................│......................│............│................│...................│..............│
│....................│......................│............│................│...................│..............│
│....................│......................│............│................│...................│..............│
│....................│......................│............│................│...................│..............│
│....................│......................│............│................│...................│..............│
│....................│......................│............│................│...................│..............│
│....................│......................│............│................│...................│..............│
│....................│......................│............│................│...................│..............│
│....................│......................│............│................│...................│..............│
│....................│......................│............│................│...................│..............│
└────────────────────┴──────────────────────┴────────────┴────────────────┴───────────────────┴──────────────┘
┌───┐
│5 │Numele şi adresa instituţiei competente pentru acordarea prestaţiilor familiale
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│5.1 Denumire: ............................................................................................│
│5.2 Adresa*11): ............................................................................................│
│ ........................................................................................................│
│5.3 Numărul de referinţă al dosarului: .....................................................................│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. Atestat
Partea B a acestui formular trebuie să fie completată de biroul de evidenţa a populaţiei ori de
autoritatea sau administraţia competentă în materie de stare civilă din ţara de reşedinţa a membrilor
familiei*13).
┌───┐
│6 │Componenta familiei în care trăiesc membrii menţionati la rubrica 4
├───┼────────────────────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┐
│6.1│ Nume*1a) │ Prenume │ Data naşterii*9) │Legătura de rudenie*10) │
│ ├────────────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│ │1. │ │ │ │
│ │............................│.............................│....................│........................│
│ │2. │ │ │ │
│ │............................│.............................│....................│........................│
│ │3. │ │ │ │
│ │............................│.............................│....................│........................│
│ │4. │ │ │ │
│ │............................│.............................│....................│........................│
│ │5. │ │ │ │
│ │............................│.............................│....................│........................│
│ │6. │ │ │ │
│ │............................│.............................│....................│........................│
│ │7. │ │ │ │
│ │............................│.............................│....................│........................│
│ │8. │ │ │ │
│ │............................│.............................│....................│........................│
│ │9. │ │ │ │
│ │............................│.............................│....................│........................│
│ │10. │ │ │ │
│ ├────────────────────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┤
│6.2│Observaţii*13) │
│ │........................................................................................................│
│ │........................................................................................................│
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│7 │Informaţii care trebuie furnizate dacă formularul este transmis la instituţiile daneze, islandeze şi
│ │norvegiene*14)
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│7.1 Persoana care exercită autoritatea parentală: │
│ ........................................................................................................│
│7.2 Intreţinerea copiilor din fonduri publice [] este plătită din [] nu este plătită din │
│ fonduri publice fonduri publice │
│7.3 Mama şi/sau tatăl copiilor [] este decedat(a) [] nu este decedat(a)*15) │
│ În cazul unui răspuns afirmativ, se .........................................................│
│ menţionează data decesului: │
│7.4 Mama şi/sau tatăl copiilor [] beneficiază [] nu beneficiază*15) │
│ primeşte/primesc pensie pentru limita │
│ de vârstă/invaliditate │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│8 │Biroul de evidenţă a populaţiei sau autoritatea/administraţia competentă în materie de stare civilă*12)
│ │Exactitatea informaţiilor furnizate mai sus a fost verificată pe baza documentelor oficiale care se
│ │află în posesia noastră, de către:
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│8.1 Numele şi adresa biroului de evidenţă sau al autorităţii/administraţiei competente*11): ...............│
│ .......................................................................................................│
│8.2 Ştampila 8.3 Data: .............................................................│
│ 8.4 Semnătura │
│ ...................................................................│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
INSTRUCŢIUNI Formularul trebuie sĂ fie completat cu litere de tipar, utilizând numai spaţiile punctate. El se compune din 5 pagini; nici una dintre ele nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine nici o menţiune utilă. Acest formular este completat în limba autorităţii desemnate la rubrica 8
Inapoi la Cautare
Forme la zi
Modificari Act
Printare
Salvare DOC
