Inapoi la Cautare

ANEXĂ din /2007


pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe tara, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale*)


Puteti sa consultati o forma actualizata valabilă între 06.02.2007 și 25.05.2008 , conform modificarilor publicate in Monitorul Oficial al Romaniei, apasand butonul Cumpara Act.

Cumparati Actul varianta DOC

Doriti o forma actualizata ,valabilă între 06.02.2007 și 25.05.2008 , a acestui act ? Cumparati acum online, rapid si simplu varianta DOC !

Forme la zi | Modificari Act | Printare | Salvare DOC


------------

    *) Aprobat de Ordinul nr. 26 din 23 ianuarie 2007, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 92 din 6 februarie 2007.

    ANEXA 1-a


	

*Font 8*

Casa de asigurări de sănătate
......................................
Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate ........................... ....................................
Judet ................................ Medic de familie ...................
                                                            (nume prenume)
                                          CNP medic de familie ...............


    I. LISTA INITIALA A ASIGURATILOR INSCRISI

    Grupa de vârsta ...................*)
┌───┬─────────┬────────┬────────┬──────┬────────────────┬──────────┬───────┬─────────────────────────┐
│ │ │ │ │Vârsta│ Codul │ │ │ Semnatura asiguratului │
│Nr.│Numele şi│ Cod │Adresa │ la │ categoriei din │ Data │Data │ sau după caz a │
│crt│prenumele│numeric │asigura-│01.01.│care face parte │inscrierii│iesirii│apartinatorului legal sau│
│ │asigura- │personal│tului │2007*)│ asiguratul**) │ pe lista │de pe │a reprezentantului legal │
│ │tului │ │ │ │ │ │lista │ al institutiei tutelare │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ . │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ . │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ N │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴─────────┴────────┴────────┴──────┴────────────────┴──────────┴───────┴─────────────────────────┘
-----------
    *) Grupa de vârsta se completeaza conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1
din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 pentru aprobarea
Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
condiţiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor
sociale de sănătate. Pentru asiguratii 0-1 an se va completa vârsta în luni
la data inscrierii pe lista.
    **) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b.


    II. LISTA INITIALA A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE
┌────┬───────┬───────────┬────────────┬──────────┬──────────┬──────────┬─────────────────────┐
│Nr. │Nume şi│Cod numeric│Adresa │ Vârsta │ Data │ Data │ Semnatura persoanei │
│crt.│prenume│ personal │asiguratului│ la │inscrierii│iesirii de│ sau după caz a │
│ │ │ │ │01.01.2007│ pe lista │ pe lista │apartinatorului legal│
├────┼───────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────────────┤
│ . │ │ │ │ │ │ │ │
│ . │ │ │ │ │ │ │ │
│ N │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴───────────┴────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────────────────┘


    Notă:

    1. Formularele din Anexa 1-a se intocmesc în cate doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractarii, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

    Lista initiala a asiguratilor inscrisi cuprinsa în tabelul de la pct. I va fi raportata pe suport de hartie în cazul contractelor incheiate pentru medici nou veniti.

    Pe parcursul derularii contractului, listele se vor actualiza ori de cate ori apar modificari în cuprinsul acestora, în functie de miscarea lunara a asiguratilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) şi/sau în functie de comunicarile transmise de casele de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-d).

    2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

    Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                   Semnatura şi parafa medicului de familie,

                  ...........................................

                    Validat de casa de asigurări de sănătate

                        ................................

    Data: ...........................
1   2   >  

Forme la zi | Modificari Act | Printare | Salvare DOC

Inapoi la Cautare

Comentarii Act

Nu sunt comentarii momentan.

Posteaza pe retele sociale

Pentru a posta un comentariu trebuie sa va autentificati


Daca nu aveti inca un cont si vreti sa va inregistrati dati click aici


Despre Companie

CTCE este liderul national in domeniul software legislativ. Avem o experienta de peste 35 ani in domeniul dezvoltarii de aplicatii software.
(aflati mai multe)

Termeni si Conditii
Comanda LegisPlus
Testeaza LegisPlus
Resurse Lege-Online

Nota CTCE

Continutul, designul, structura, precum si materialele Lege-Online.ro apartin C.T.C.E. - Piatra Neamt si sunt protejate de Legea 8/1996 privind drepturile de autor si drepturile conexe, cu modificarile si completarile ulterioare. Copierea/distribuirea/republicarea acestora este ilegala.

Intrati in Contact

  • Telefon:
    (0233) 211 020 / (0233) 218 110
  • E-mail:
    office@ctce.ro
  • Adresa:
    Bd. Decebal, nr. 32
    610076, Piatra Neamt, Neamt
    Romania


CTCE - Centrul Teritorial de Calcul Economic

Info

Se încarcã, vã rugãm asteptati.