Inapoi la Cautare
Forme la zi
Jurisprundenta
Modificari Act
Printare
Salvare PDF
ORDIN nr. 1.782 din 28 decembrie 2006
privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi
EMITENT: MINISTERUL SANATATII PUBLICE
Nr. 1.782 din 28 decembrie 2006
CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Nr. 576 din 28 decembrie 2006
PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 14 din 9 ianuarie 2007
În temeiul Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, al Hotărârii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, cu modificările ulterioare, şi al Hotărârii Guvernului nr. 972/2006 pentru aprobarea Statutului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
având în vedere prevederile Ordinului ministrului sănătăţii şi familiei nr. 457/2001 privind reglementarea denumirii şi codificării structurilor organizatorice (secţii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unităţilor sanitare din România, cu modificările şi completările ulterioare,
văzând Referatul Ministerului Sănătăţii Publice, al Centrului Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sănătăţii Bucureşti şi al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 8.419/5.493/2006,
ministrul sănătăţii publice şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin:
ART. 1
Se aprobă Nomenclatorul investigaţiilor de laborator prevăzut în anexa nr. 1.
ART. 2
(1) Codificarea medicală a bolilor în spitalele din România se va face conform Listei tabelare a bolilor a Clasificării Internaţionale a Maladiilor, revizia 10 OMS.
(2) Codificarea procedurilor medicale în spitalele şi unităţile ambulatorii de specialitate din România se face conform Listei tabelare a procedurilor din Clasificarea Internaţională a Maladiilor, varianta australiană, CIM-10-AM v.3, în conformitate cu prevederile Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1.624/2004 privind introducerea Listei tabelare a procedurilor din Clasificarea Internaţională a Maladiilor, varianta australiană, CIM-10-AM v.3, în spitalele şi unităţile ambulatorii de specialitate din România.
(3) Codificarea investigaţiilor de laborator în spitalele şi unităţile ambulatorii de specialitate din România se va face conform Nomenclatorului investigaţiilor de laborator.
ART. 3
(1) Se aprobă utilizarea în sistemul informaţional al spitalelor a formularului "Foaie de observaţie clinică generală", denumit în continuare FOCG, prezentat în anexa nr. 2.
(2) FOCG se întocmeşte pentru pacienţii spitalizaţi în regim de spitalizare continuă.
(3) FOCG se completează într-un singur exemplar pentru fiecare episod de spitalizare continuă. Episodul de spitalizare continuă reprezintă perioada de spitalizare a unui pacient, în regim de spitalizare continuă, în cadrul aceluiaşi spital, fără întrerupere şi fără modificarea tipului de îngrijiri.
(4) Tipurile de îngrijiri în regim de spitalizare continuă sunt: îngrjiri acute şi îngrijiri cronice sau de recuperare.
(5) În situaţia în care se realizează un transfer al pacientului între secţii care furnizează îngrijiri de acelaşi tip, nu se deschide o nouă FOCG. În situaţia în care se realizează un transfer al pacientului între secţii care furnizează îngrijiri de tip diferit (din secţii de îngrijiri acute în secţii de îngrijiri cronice sau de recuperare şi invers), se deschide o nouă FOCG.
(6) Se întocmesc FOCG pentru îngrijiri de tip cronic sau de recuperare în următoarele secţii din nomenclatorul de secţii spitaliceşti în vigoare: Boli profesionale (1041); Cronici (1061); Geriatrie şi gerontologie (1121); Medicina muncii (1181); Neonatalogie (prematuri) (1222); Pediatrie (recuperare pediatrică) (1272); Pediatrie cronici (1282); Pneumoftiziologie (1301); Pneumoftiziologie pediatrică (1302); Psihiatrie cronici (1333); Recuperare, medicină fizică şi balneologie (1371); Recuperare, medicină fizică şi balneologie copii (1372); Recuperare medicală-cardiovasculară (1383); Recuperare medicală neurologie (1393); Recuperare medicală - ortopedie şi traumatologie (1403); Recuperare medicală - respiratorie (1413); Recuperare neuropsihomotorie (1423); Secţii sanatoriale (1473).
(7) Secţiile în care se întocmesc FOCG pentru îngrijiri de tip acut sunt toate secţiile clinice, medicale şi chirurgicale din nomenclatorul de secţii spitaliceşti în vigoare, cu excepţia celor menţionate la alin. (6), incluzând secţiile de chirurgie maxilo-facială, dar excluzând secţiile de anestezie şi terapie intensivă.
(8) Instrucţiunile privind completarea FOCG sunt cuprinse în anexa nr. 3.
ART. 4
(1) Se aprobă utilizarea în sistemul informaţional al spitalului a formularului "Fişă pentru spitalizarea de zi", denumit în continuare FSZ, prezentat în anexa nr. 4.
(2) FSZ se completează pentru fiecare pacient care beneficiază de servicii medicale în regim de spitalizare de zi.
(3) În cazul în care pe parcursul episodului de spitalizare de zi pacientul este internat în regim de spitalizare continuă, se va închide FSZ şi se va deschide o FOCG.
(4) FSZ poate fi închisă în aceeaşi zi în care a fost deschisă sau la o dată ulterioară, dar nu mai târziu de data de 31 decembrie a anului respectiv.
(5) Instrucţiunile privind completarea FSZ sunt prevăzute în anexa nr. 5.
ART. 5
(1) Stabilirea reglementărilor privind codificarea datelor, completarea şi utilizarea FOCG şi FSZ se vor face de către Centrul Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sănătăţii.
(2) Instruirea şi sprijinirea spitalelor privind codificarea datelor, completarea şi utilizarea FOCG şi a FSZ se vor face de către autorităţile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti şi de către structurile similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, care organizează şi răspund de buna desfăşurare a acestui proces la nivelul fiecărui judeţ, sub coordonarea tehnică şi metodologică a Centrului Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sănătăţii.
(3) Monitorizarea şi controlul proceselor de codificare a datelor, completarea şi utilizarea FOCG şi FSZ se vor face de către autorităţile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti şi de către structurile similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, Centrul Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sănătăţii şi casele de asigurări de sănătate.
ART. 6
Datele clinice la nivel de pacient sunt înregistrate de către spitale, care răspund de corectitudinea şi de gestionarea lor, precum şi de asigurarea confidenţialităţii datelor, în conformitate cu legislaţia în vigoare.
ART. 7
Spitalele sunt obligate să colecteze în format electronic o parte din datele cuprinse în FOCG şi FSZ.
ART. 8
(1) Datele clinice la nivel de pacient, care se colectează în format electronic din FOCG, formează Setul minim de date la nivel de pacient, aferent spitalizării continue (SMDPC), prezentat în anexa nr. 6.
(2) Datele clinice la nivel de pacient care se colectează electronic din FSZ formează Setul minim de date la nivel de pacient, aferent spitalizării de zi (SMDPZ), prezentat în anexa nr. 7.
ART. 9
(1) Spitalele sunt obligate să transmită SMDPC şi SMDPZ la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar şi la autorităţile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, iar acestea din urmă la Centrul Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sănătăţii.
(2) Transmiterea datelor se face prin e-mail sau prin alte mijloace electronice la adresele specificate de Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar şi, respectiv, de autorităţile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti.
(3) Transmiterea datelor se face în formatul specificat de Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar.
(4) Transmiterea SMDPC se face lunar, până la data de 5 a lunii, şi va conţine datele aferente pacienţilor externaţi în luna precedentă.
(5) Transmiterea SMDPZ se face trimestrial, până la data de 5 a lunii imediat următoare fiecărui trimestru încheiat, şi va conţine datele aferente pacienţilor care au fişa de spitalizare de zi închisă în trimestrul precedent.
(6) Datele cu caracter confidenţial necodificate (numele şi prenumele pacientului) nu vor fi transmise.
Datele cu caracter confidenţial codificate (codul numeric personal al pacientului, codul de parafă al medicului curant, codul de parafă al medicului operator) vor fi transmise în formă criptată, utilizându-se mecanismul de criptare furnizat de Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar.
(7) Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar va recepţiona, va gestiona şi va utiliza datele colectate de la spitale în scopul cercetării ştiinţifice, dezvoltării tehnologice în domeniul sănătăţii publice şi managementului sanitar şi susţinerii mecanismelor de finanţare a activităţii spitaliceşti.
ART. 10
Instruirea şi sprijinirea spitalelor privind colectarea şi transmiterea SMDPC şi a SMDPZ se vor face de către autorităţile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti şi de către structurile similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, care organizează şi răspund de buna desfăşurare a acestui proces la nivelul fiecărui judeţ, sub coordonarea tehnică şi metodologică a Şcolii Naţionale de Sănătate Publică şi Management Sanitar.
ART. 11
(1) Prevederile prezentului ordin se aplică începând cu data de 1 ianuarie 2007.
(2) La data intrării în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrogă Ordinul ministrului sănătăţii şi familiei nr. 798/2002 privind introducerea în spitale a formularului FOCG, cu modificările şi completările ulterioare, Ordinul ministrului sănătăţii şi familiei nr. 29/2003 privind introducerea colectării electronice a Setului minim de date la nivel de pacient (SMDP) în spitalele din România, cu modificările şi completările ulterioare, şi Ordinul ministrului sănătăţii şi familiei nr. 440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi, precum şi servicii medicale ambulatorii la nivel de spital, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi alte reglementări care contravin prevederilor prezentului ordin.
(3) Direcţiile din cadrul Ministerului Sănătăţii Publice, direcţiile din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Centrul Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sănătăţii, Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar, autorităţile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, structurile similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, casele de asigurări de sănătate, spitalele şi unităţile ambulatorii de specialitate ce furnizează îngrijiri de sănătate în regim de spitalizare de zi vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
ART. 12
Anexele nr. 1-7 fac parte integrantă din prezentul ordin.
ART. 13
Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Ministrul sănătăţii publice,
Gheorghe Eugen Nicolăescu
p. Preşedintele Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate,
Vasile Cepoi
Nomenclatorul investitiilor de laborator
|
ANEXA 2
|
ANEXA 3
INSTRUCŢIUNI
privind completarea formularului Foaie de Observaţie Clinică Generală (FOCG)
1. Completarea următoarelor rubrici se face cu litere MAJUSCULE: judeţul, localitatea, spitalul, secţia, numele, prenumele şi toate diagnosticele.
2. Completarea FOCG se face pe baza urmatoarelor acte oficiale:
- buletin de identitate
- talon de pensie
- certificat de naştere pentru copiii sub 15 ani (care nu au încă buletin de identitate)
- paşaport
- permis de conducere.
3. Rubricile se completează şi se codifică astfel:
- judetul şi localitatea se referă la spital; codul judeţului se va face alfabetic pe judeţele ţării, codificându-se conform listei din Anexă cu 01 (judetul Alba) şi în continuare până la 42 (Minicipiul Bucureşti);
- spitalul şi secţia se trec şi se codifică după nomenclatorul unităţilor sanitare aprobate de Ministeral Sănătăţii şi Familiei (conform ordinul ministerului sănătăţii şi familiei nr. 457/2001 cu modificările şi completările ulterioare);
- numărul de inregistrare al FOCG este unic pe spital şi se face după codul unic al spitalului din Registrul de intrări-ieşiri pentru spitalizarea continuă; numerotarea începe cu 00001 la 1 ianuarie al fiecărui an;
- "întocmit de" se trece numele medicului care a întocmit FOCG şi se aplică parafa acestuia;
- CNP se completează pe baza buletinului de identitate sau a certificatului de naştere sau a permisului de conducere, pentru cei ce nu au buletin de identitate;
- sexul se înscrie litera M (masculin) sau F (feminin);
- data naşterii se codifică în căsuţele respective cu 01-31 (zi), 01-12 (luna), 2002 şi în continuare pentru anul calendaristic respectiv;
- domiciliul legal (judeţul, localitatea, sectorul - pentru Municipiul Bucureşti, Urban/Rural, strada şi numărul etc. se completează pe baza buletinului de identitate;
- reşedinţa corespunde cu judeţul, localitatea, sectorul etc. unde locuieşte în prezent persoana spitalizată şi se completează, de asemenea, pe baza buletinului de identitate;
- cetăţenia - se bifează în căsuţa corespunzătoare pe baza documentelor de identitate; şi se înscrie pentru cetăţenii străini ţara de origiae;
- greutatea la naştere se completează la nou-născuţi şi copii pana la vârsta de 1 an;
- ocupatia - se trece în căsuţa alăturată codul ocupaţiei (de la 1 la 8).
- locul de muncă se completează după dovada eliberată de unitatea unde este angajată persoana respectivă;
- nivelul de instruire- se trece în căsuţa alăturată codul pentru nivelul de instruire (de la 1 la 9),
- statut asigurat se completează pe baza documentelor care atestă calitatea de asigurat, după cum urmează:
- agigurare voluntară - pentru cei care au o asigurare privată
- neasigurat - pentru pacienţii care nu au nici asigurare CNAS, nici asigurare voluntară
- asigurat CNAS - pentru categoriile de persoane care beneficiază de asigurare obligatorie, facultativă, prin Eurocard sau acord international.
- Tip asigurare - se completează numai pentru categoriile de persoane care beneficiază de asigurare CNAS, astfel:
- se bifează "Obligatorie" - pentru cetăţenii români sau străini care au un document doveditor pentru acest tip de asigurare
- se bifează "Eurocard" - pentru cetăţenii străini care au un document doveditor pentru acest tip de asigurare.
- se bifează "Asigurare facultativă" \'ad pentru cetăţenii români sau străini care au un document doveditor pentru acest tip de asigurare.
- se bifează "Acorduri internaţionale" \'ad pentru persoanele asigurate din statele cu care România a încheiat documente internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
- CAS \'ad se completează pentru categoriile de persoane care beneficiază de asigurare obligatorie şi asigurare facultativă;
- Categorie asigurat - se completează numai pentru categoriile de persoane care beneficiază de asigurare obligatorie şi se înscrie codul corespunzător în căsuţa alăturată, astfel;
- se bifează categoria "salariat" pentru persoanele care plătesc contribuţia la asigurările sociale de sănătate în conditiile legii.
- se bifează "coasigurat" categoria Persoane aflate în întreţinere se referă la soţul, soţia şi părintii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate.
- se bifează categoria "pensionar" pentru pensionarii cu venituri din pensii până la limita supusă impozitului pe venit.
- se bifează "copil" - pentru pesoanele cu vârsta de până la 18 ani
- se bifează "elev, ucenic, student (18-26 de ani)" - tineri de la 18 ani până la vârsta de 26 de ani dacă sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni; ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă.
- se bifează categoria "ajutor social" pentru persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001, cu modificările şi completările ulterioare
- se bifează categoria "gravidă/lehuză" numai pentru persoanele gravide şi lehuze care nu au nici un venit sau au venituri sub salariul minim brut pe ţară (conform Legii privind reforma în sănătate nr. 95/2006). Pentru femeile gravide/lehuze care nu se încadrează în această categorie se bifează exclusiv categoria de asigurat din care face parte
" se bifează "veteran", "revoluţionar", "handicapat", numai pentru asiguraţii care nu realizează venituri decât cele provenite din drepturile băneşti acordate de legile speciale prin care li se stabileşte această calitate, precum şi cele provenite din pensii
- se bifează "alte categorii" pentru persoanele care nu se încadrează în categoriile de asigurat mentionate pe biletul de trimitere, menţionându-se categoria de asigurat numai pentru persoanele beneficiare ale unei legi speciale (Legea nr. 309/2002, Decretul-lege nr. 118/1990)
- se bifează "PNS" şi se notează numărul programului/ subprogramului de sănătate pentru bolnavii cu afecţiuni incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afectiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte resurse, pe perioada în care este inclus în program.
- se bifează "şomaj" pentru persoanele care beneficiază de indemnizaţie de şomaj.
- Criteriul de internare: se completează conform criteriilor aprobate prin Hotararea Guvernului de aprobare a Contractului-cadra.
4. Grupul sangvia Rh si alergic la se completează pe baza actelor medicale ale pacientului, fie pe baza investigaţiilor ce se efectuează la internarea în spital
5. Tipul internării: se trece în căsuţa alăturata codul tipului de trimitere (de la 1 la 5, şi respectiv 9).
6. Data internării şi externării, ora internării si externării, numărul zilelor de spitalizare şi numărul de zile de concediu medical acordate la externare se completează fiecare in căsuţele corespunzătoare.
7. Diagnosticul de trimitere se completează de medicul de gardă pe baza Biletului de trimitere (internare) numai pentru pacienţii care se prezintă la spital cu Bilet de trimitere (internare); se notează diagnosticul precizat de medicul care a trimis pacientul pentru a fi spitalizat; diagnosticul de trimitere nu se codifica
8. Diagnosticul de internare este cel al medicului de gardă, al spitalului şi e semnat şi parafat, se codifică conform CIM-10 cu 4 caractere.
9. Diagnosticul la 72 ore este cel al medicului curant, nu se codifica
10. Diagnosticul la externare se completează şi codifică conform CIM-10 OMS cu 4 caractere de medicul curant. În caz de transfer intraspitalicesc Comisia de specialitate/Consiliul medical din spital va stabili pentru o FOCG un singur diagnostic principal al episodului respectiv de îngrijiri, iar celelalte diagnostice vor fi trecute, dacă e cazul, la diagnostice secundare şi complicaţii.
10.1. Diagnosticul principal are două rânduri, al doilea pentru situaţiile de codificare duală:
- în caz de traumatisme si otrăviri:
- în primul rând se trece natura acestora (capitolele S,T din CIM-10 OMS cu 4 caractere)
- în rândul al doilea se trece cauza externă (capitolele V, W, X,Y din CIM\'ad10 OMS cu 4 caractere)
- in cazul afecţiunilor notate cu dagger (+) şj asterix (*):
- în primul rând se trece diagnosticul cu (+)
- în rândul al doilea se trece cel cu (*)
10.2. Diagnosticele secundare (complicaţii/comorbidităţi) are loc pentru maximum 6 afecţiuni, concomitente cu diagnosticul principal, trecându-se exclusiv complicaţiile/comorbiditătile pentru care pacientul a fost investigat şi tratat in timpul episodului respective de boala; se codifica conform CIM-10 OMS cu 4 caractere.
Notă: La codificare se va ţine seama de standardele şi reglementările de clasificare şi codificare în vigoare.
11. Intervenţia chirurgicală principală şi cele concomitente (secundare), data intervenţiei se completează pe baza Registrului protocol oporator, trecându-se şi echipa operatorie şi data intervenţiei, precum şi codurile respective din "Listei Tabelare a Procedurilor din Clasificarea Internaţională a Maladiilor, varianta australiană, CIM-10-AM v3", în conformitate cu prevederile ordinului ministrului sănătăţii m. 1624/2004, privind introducerea Listei Tabelare a Procedurilor din Clasificarea Internaţională a Maladiilor, varianta australiană, CIM-10-AM v3, în spitalele şi unităţile ambulatorii de specialitate din România.
12. Examen citologic, extemporaneu, histopatologic - se trec elementele mai importante ale examenelor respective efectuate în spital.
13. Transfer intre secţiile spitalui - se completează de fiecare secţie în care a fost internat şi transferat pacientul
14. Starea la externare, tipul externării si decesul intraoperator se completează şi codifică de medicul curant în căsuţele respective.
15. Diagnosticul în caz de deces se completează şi se codifică tot de medicul curant, concomitent cu Certificatul constatator de deces, în coaformitate cu regulile de codificare, cuprinse în Reglemmtările CIMA-10.
16. Diagnostic anatomo-patologc se completează pe baza buletinului de examinări histopatologice ale anatomo-patologului care, în caz de tumori maligne, trece şi codul morfologic după regulile de codificare cuprinse în broşura de clasificaţie a tumorilor.
17. Explorări funcţionale şi investigaţii radiologice se completează de medicul curant pe baza buletinelor respective ale compartimentelor de explorări funcţionale şi radiologie, preluând codurile puse de aceste compartimente şi separat numărul de explorări şi investigatii. Codificarea se face conform Listei Tabelare a Procedurilor din Clasificarea Internaţională a Maladiilor, varianta australiană, CIM-10-AM v3", în conformitate cu prevederile ordinului ministrului sănătăţii nr. 1624/2004, privind introducerea Listei Tabelare a Procedurilor din Clasificarea Internaţională a Maladiilor, varianta australiană, CIM-10-AM v3, în spitalele şi unităţile ambulatorii de specialitate din România
18. Motivele internării - se trec semnele şi simptomele care au motivat spitalizarea pacientului.
19. Anamneză si istoricul bolii va cuprinde pe subcapitole (a, b, c, d, e) tot ce cunoaşte pacientul despre antecedentele familiale, personale şi boala care a necesitat spitalizarea.
20. Examenul clinic general examenul oncologic, alte examene speciale, cele radiologiei anatomo-patologice, ecografice etc. Examenul clinic general este cel al medicului curant, iar celelalte sunt ale altor secţii sau laboratoare şi trecut in buletinele de investigaţii, din care medicul curant va trece în FOCG ceea ce este mai important pentru cazul tratat, anexând şi buletinele.
21. Susţinerea diagnosticului si tratamentului, epicriza si recomandările la externare sunt obligatoriu de completat de medicul curant*) şi revăzut de şeful secţid respective. Cuprinde rezumativ principalele etape ale spitalizării şi ale tratamentului acordat pe parcurs, recomandările date celui externat, medicamentele prescrise, comportamentul indicat acestuia în perioada următoare externării.
22. Semnătura şi parafa medicului - se completează de medicul care a avut în îngrijire pacientul
_________
* Se considera medic curant numai medicii care lucrează in secţiile cu paturi, astfel:
- In Secţiile Medicale va fi considerat medic curant medicul care parafează externarea si stabileşte diagnosticele la externare
- In Sectiile Chirurgicale va fi considerat medic curant medicul care parafează externarea si stabileşte diagnosticele la externare daca nu s-au efectuat intervenţii chirurgicale
SAU
medicul operator principal ("mana întâi") la intervenţia chirurgicala principala
- La secţiile de obstetrica-ginecologie:
- daca nu exista o naştere - se considera medic curant medicul care parafează externarea si stabileşte diagnosticele la externare daca nu s-au efectuat interventii chirurgicale
SAU
- medicul operator principal ("mana întâi") la intervenţia chirurgicala principala,
- daca are loc o naştere - se considera medic curant medicul care a asistat naşterea sau medicul operator principal in cazul naşterii prin operaţie cezariana.
ANEXĂ
──────
la instrucţiuni
───────────────
|
ANEXA 4
|
ANEXA 5
Instrucţiuni privind completarea fişei pentru spitalizarea de zi (FSZ)
1. Datele de identificare a spitalului şi datele de identificare ale pacientului se completeaza la fel ca in foramularul "Foaie de observaţie clinică generală.
2. Numărul de înregistrare al fişei de spitalizare de zi este unic pe spital se face după codul unic din registrul de intrări-ieşiri pentru spitalizare de zi al spitalului iar numerotarea începe cu 1 la 1 ianuarie al fiecărui an.
3. Tip servicii spitalizare de zi se completează conform tipurilor de servicii de spitalizare de zi reglementate prin Hotararea Guvernului de aprobare a Contractului-cadru.
4. Diagnosticul principal şi diagnosticele secundare se codifică conform Listei tabelare a bolilor din Clasificarea Internationala a Maladiilor CIM-10 OMS de către medicul curant.
5. Procedurile medicale se codifică conform Listei tabelare a procedurilor din Clasificarea Internaţională a Maladiilor, varianta australiană CIM-10-AM v3
6. Investigatiile de laborator se codifică conform Nomenclatorului investigaţiilor de laborator.
7. Înregistrarea procedurilor medicale şi a investigaţiilor de laborator se face distinct pentru fiecare vizită.
ANEXA 6
Datele din foaia de observaţie clinică generală care formează Setul minim de date la nivel de pacient, aferent spitalizării continue (SMDPC)
1. Codul de identificare a cazului externat
2. Codul de identificare a spitalului
3. Codul de identificare a secţiei
4. Numărul foii de observaţie clinică generală
5. Codul numeric personal al pacientului
6. Numele pacientului
7. Prenumele pacientului
8. Sexul
9. Data naşterii
10. Judeţul de domiciliu al pacientului
11. Localitatea de domiciliu a pacientului
12. Cetăţenia
13. Greutatea la naştere (doar pentru nou-născuţi)
14. Ocupaţia
15. Nivelul de instruire
16. Statut asigurat
17. Tipul asigurării de sănătate
18. Casa de asigurări de sănătate
19. Categoria de asigurat
20. Tipul internării
21. Criteriul de internare
22. Data internării
23. Ora internării
24. Diagnosticul la internare
25. Data externării
26. Ora externării
27. Tipul externării
28. Starea la externare
29. Diagnosticul principal şi diagnosticele secundare la externare
30. Intervenţia chirurgicală principală efectuată
31. Data intervenţiei chirurgicale principale
32. Alte proceduri: intervenţii chirurgicale explorări funcţionale investigaţii radiologice etc. precum şi numărul acestora
33. Transferurile intraspitaliceşti (secţia; data)
34. Codul de parafă al medicului curant
35. Codul de parafa al medicului operator
36. Situaţiile speciale (suspiciune de accident de muncă suspiciune de boală profesională accident rutier vătămare corporală)
ANEXA 7
Datele din fişa de spitalizare de zi care formează Setul minim de date la nivel de pacient aferent spitalizării de zi (SMDPZ)
1. Codul de identificare a cazului externat
2. Codul de identificare a spitalului
3. Codul de identificare a secţiei
4. Număral fişei de spitalizare de zi
5. Codul numeric personal al pacientului
6. Numele pacientului
7. Prenumele pacientului
8. Sexul
9. Data naşterii
10. Judeţul de domiciliu al pacientului
11. Localitatea de domiciliu a pacientului
12. Cetăţenia
13. Ocupaţia
14. Nivelul de instruire
15. Statut asigurat
16. Tipul asigurării de sănătate
17. Casa de asigurări de sănătate
18. Categoria de asigurat
19. Data deschiderii fişei
20. Data închiderii fişei
21. Tipul de serviciu de spitalizare de zi
22. Data vizitei
23. Diagnosticul principal şi diagnosticele secundare la închiderea fişei
24. Procedurile efectuate
25. Investigaţiile de laborator efectuate
26. Codul de parafa al medicului curant
__________
Comentarii Act
Nu sunt comentarii momentan.Posteaza pe retele sociale
Pentru a posta un comentariu trebuie sa va autentificati
Daca nu aveti inca un cont si vreti sa va inregistrati dati click aici
