Doriti o forma actualizata, la zi, a acestui act ? Cumparati acum online, rapid si simplu varianta DOC !
Forma consolidată la data 30.08.2014
Pret: 13,00 RON cu TVA



Actul este prezentat in forma neactualizata!

Puteti sa consultati o forma actualizata la data 30.08.2014, conform modificarilor publicate in Monitorul Oficial al Romaniei, apasand butonul Cumpara Act din dreapta.








 ANEXA din 19 aprilie 2001
CRITERII ŞI NORME DE DIAGNOSTIC CLINIC, DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL ŞI DE EVALUARE A CAPACITĂŢII DE MUNCĂ
EMITENT: GUVERNUL
PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 251 bis din 16 mai 2001


                     AFECŢIUNI ALE APARATULUI
                         CARDIOVASCULAR

    Bolile cardio-vasculare reprezintă afectiunile cu cea mai larga răspândire în ţara noastră determinând creşterea morbiditatii generale şi procentul cel mai mare al mortalitatii atât prin evoluţie în timp cat şi prin moarte subita.
    Ca urmare, bolile cardio-vasculare reprezintă şi una din cauzele majore de invaliditate.
    Gradul limitării capacităţii de muncă diferă în funcţie de stadiul evolutiv, de starea funcţională, de complicatii, de particularităţi (vârsta, sex, asociere de boli), precum şi de felul şi intensitatea solicitărilor profesionale.
    În aprecierea capacităţii de muncă, criteriul de baza constituie stabilirea raportului dintre restantul funcţional şi solicitarile caracteristice muncii profesionale.
    1. Normele cu caracter general pentru aprecierea deficienţelor determinate de afectiunile cardiovasculare.
    Reprezintă obiectul evaluării acele persoane cu afectiune cardiaca care au o evoluţie clinica de cel puţin 6 luni de la stabilirea diagnosticului şi iniţierii tratamentului.
    2. În cazul efectuării unor intervenţii chirurgicale pe cord sau vase, evaluarea se va face după 6 luni de la intervenţie.
    - În cazul transplantului cardiac, evaluarea se va face în raport de funcţia reziduala şi efectele tratamentului imuno-supresor.
    3. Frecventa cu care apar episoade acute cu agravarea situaţiei clinico-functionale poate reprezenta un criteriu de evaluare funcţională.
    4. În evaluarea capacităţii functionale, datele explorarilor functionale nu trebuie absolutizate, ci trebuie corelate cu starea clinica şi repetate periodic.
    5. Afectarea cordului determinata de alte afecţiuni (ex. hiper sau hipotiroidismul, afecţiuni renale, cologenozele etc.) trebuie apreciată funcţional atât prin prisma bolii de baza cat şi prin prisma efectelor cardiace produse.
    6. În evaluarea funcţională a unui cardiac, de importanţa deosebită este proba de efort cu urmărirea aspectului EKG şi dacă este posibil, cu calculul consumului metabolic de repaus şi efort (Watt).
    Efectuarea probei de efort presupune posibilităţile dozarii efortului la cicloergometru, covorul rulant sau la scarita.
    În aplicarea probei de efort trebuie eliminat orice risc potenţial şi să se aibă în vedere unele posibile influente prin medicatia administrată sau prin coexistenta cu alte afecţiuni.
    7. Pentru afectiunile cordului, parametrul de luat în considerare îl reprezintă clasa funcţională NYHA (New York Heart Association: Nomenclatura şi criteriile de diagnostic al bolilor cordului şi vaselor mari, ed. 7 Boston: Little, Brown & Co, 1973).
    - Clasa funcţională 1: pacientul prezintă afectiune cardiaca dar nu exista limitarea activităţii fizice.
    - Clasa funcţională 2: pacientul prezintă afectiune cardiaca care produce o uşoară limitare a activităţii fizice. El este asimptomatic în repaus sau pe durata activităţilor obişnuite.
    Activităţile fizice superioare celor obişnuite determina oboseala, palpitatii, dispnee sau durere anginoasa.
    - Clasa funcţională 3: pacientul cu afectiune cardiaca determinanta a unei limitări marcante a activităţii fizice. Se menţine asimptomatic în repaus.
    Activităţile fizice moderate determina oboseala, palpitatii, dispnee sau durere anginoasa. Pacientul în repaus sau la eforturi minime nu prezintă tulburări functionale.
    - Clasa funcţională 4: pacientul are o afectiune cardiaca ce determina imposibilitatea realizării activităţilor fizice. Pot aparea simptomele caracteristice afectiunii cardiace, congestie pulmonara sau sistemica, angina pectorala inclusiv în repaus. Orice tip de activitate fizica accentueaza simptomatologia.
    8. În evaluarea funcţională a bolnavului cardiovascular, efectuarea testelor de efort şi farmacologice oferă informaţii mult mai complete decât cele deţinute în condiţii de repaus.
    În aplicarea acestor probe trebuie să se aibă în vedere eliminarea oricărui risc potenţial pentru bolnav, eventualele influente pe care le au afectiunile asociate sau medicatia administrată.
    9. Evaluarea corecta clinica şi funcţională a bolnavului cardiac reprezintă premiza instituirii programelor de recuperare a căror eficienta se va aprecia prin reevaluari periodice.

                 CARDIOPATIA ISCHEMICA (C.I,)

    C.I. - reuneste un grup de afecţiuni care au în comun o suferinta cardiaca de origine ischemica, produse de un dezechilibru între aportul de oxigen la miocard şi necesitaţi.
    Termenul de CI este sinonim cu cel de boala cardiaca ischemica sau cu cel de boala coronara.
    O definiţie mai precisa a fost data mai recent de un grup de experţi internationali:
    - Cardiopatia ischemica este definită ca o tulburare miocardica datorată unui dezechilibru între fluxul sanguin coronarian şi necesităţile miocardice, produse prin modificări în circulaţia coronariana.
    - C.I. poate fi produsă de:
    - cauze organice (în majoritatea cazurilor de ateroscleroza);
    - cauze functionale (spasm coronar);
    - cauze mixte.
    - Clasificarea C.I. (OMS - 1962)
    1. C.I dureroasa:
    I . Angina pectorala, cu diversele sale variante clinice.
    2. Infarctul miocardic acut (IMA).
    3. Angina instabila.
    II. C.I. nedureroasa:
    l. Moartea subita coronariana.
    2. Tulburări de ritm şi conducere, prezumate sau dovedite de origine ischemica.
    3. Insuficienta cardiaca de origine ischemica.
    - Clasificarea C.I. - după Societatea Internationala de Cardiologie şi Federaţia de Cardiologie:
    l. Oprirea cardiaca primara.
    2. Angina pectorala: - angina de efort: angina de novo, angina de efort stabilă şi angina de efort agravată,
    - angina spontana
    3. Infarctul miocardic: - IM acut
    - IM vechi - definit sau posibil;
    4. Insuficienta cardiaca în cardiopatia ischemica.
    5. Aritmiile cardiace (prezumate sau dovedite de origine ischemica).
    În prezentarea ce urmează, prima clasificare a CI (clasificarea OMS) cu adăugirile rezultate din studiile mai recente, este larg utilizata.
    Evaluarea pacientilor cu CI se face prin ECG standard şi eventual monitorizare Holter, precum şi prin teste de încărcare de efort sau farmacodinamice când este posibil. Urmărirea evoluţiei clinice şi electrocardiografice sub tratament intensiv poate da indicaţii pentru o explorare suplimentară, mai frecvent prin coronarografie sau prin probe de efort sau alte metode de identificare a ischemiei miocardice.
    Testul de efort ECG are indicaţii în primul rând la persoanele cu episoade dureroase sugerand AP, dar cu ECG repetat normal sau cu modificări minore.
    O subdenivelare semnificativă a segm.: ST (≥ 1 mm) să fie orizontal, descendent sau larg ascendent sau o supradenivelare cu convexitate superioară sugereaza în aceste condiţii prezenta unei afectari coronare, iar un traseu ECG strict normal la efort maximal pledeaza împotriva prezentei unei afectari coronare importante.
    Testul de efort este evident contraindicat la pacientii cu dovada clinica şi/sau ECG a unei ischemii miocardice (active), dar odată episoadele dureroase rezolvate, el poate fi extrem de util (ca în AP stabilă) în selecţia bolnavilor pentru coronarografie şi eventual revascularizare.
    Cu semnificaţie în aprecierea CI sunt şi modificările apărute în efort ale undei "T" până la negativarea acesteia, TR şi/sau conducere.

                     ANGINA PECTORALA (AP)

    AP este definită ca o durere (disconfort) retrosternala sau în regiunile toracice adiacente şi care are caractere relativ specifice:
    - apariţia în accese de scurta durata (3-15 min.);
    - producere (declansare) cel mai adesea la efort sau emoţii;
    - încetarea prompta la repaus sau nitroglicerina.
    Exista mai multe tipuri clinice şi fiziopatologice de AP.
    Forma clasica de AP -zisa de efort - este denumita AP cronica stabilă sau pur şi simplu angina pectorala.
    La aceasta s-au adăugat angina instabila, angina varianta (Printzmetal sau vasospastica), angina microvasculara; toate au în comun episoade de ischemie miocardica însoţite de dureri şi eventual de disfunctie miocardica.
    Ischemia miocardica tranzitorie - fără dureri - poate produce "ischemia silentioas", "echivalente de angina", aritmii de gravitate variata.

               CRITERII DE DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL
             ŞI DE EVALUARE A CAPACITĂŢII DE MUNCĂ

    Intensitatea tulburarilor functionale se apreciază ţinând seama de caracterul şi intensitatea durerilor, frecventa acceselor răspunsul la tratamentul adecvat, asocierea cu tulburarile de ritm sau de conducere sau cu insuficienta cardiaca.
    Severitatea şi riscul în perspectiva la bolnavii cu angina pectorala depinde de:
    - gradul disfunctiei VS;
    - prezenta sau absenta ischemiei miocardice, în repaus sau la efort, tulburarile de ritm sau de conducere.

┌───────────┬──────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│Afectiunea │Deficienta funcţională│Incapacitate (în fct.│Grade de invaliditate│
│invalidanta│ │de intens. efort) │ │
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │Fără deficienta functi│ │ │
│ │onala │ 0-19% │Nu se încadrează în │
│ │- crizele apar numai │- nu determina tulb. │grad de invaliditate │
│ │la efort de intensi- │de adaptare la viaţa │ │
│ │tate foarte mare │cotidiana şi profe- │Necesita monitorizare│
│ │(ef.orturiexhaustive) │sionala │cu urmărirea evoluti-│
│ │- cedează prompt la │ │ei afectiunii. │
│ │NTG sau repaus │ │ │
│ │- fără tulb. interaa- │ │ │
│ │accesuale clinice şi │ │ │
│ │EKG │ │ │
│ ├──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională│ │Nu se încadrează în │
│ │uşoară │ 20-49% │grad de invaliditate │
│ │- crizele apar la │- nu conduce la im- │În raport de solici- │
│ │eforturi mari │piedicarea activita- │ţările prof., se │
│ │- cedează rapid la adm│ti cotidiene şi │poate cere schimbarea│
│ │de nitrocompusi şi la │profesionale │locului de muncă │
│ │repaus │ │ │
│ │- fără tulburări în- │ │ │
│ │teraccesuale clinice │ │ │
│ │şi EKG │ │ │
│ ├──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională│ │ │
│ │medie │ 50-69% │Se încadrează în gr. │
│ │- crizele anginoase │- nu împiedica acti- │III de inv. sau, dacă│
│ │apar la eforturi mari │vităţi cotidiene │profesional permite, │
│ │şi medii │- conduce la impiedi-│poate lucra pe ace- │
│ │- cedează uşor la re- │carea activităţii │lasi loc de muncă cu │
│ │paus şi la adm. de │profesionale │norma întreaga │
│ │nitrocompusi │ │ │
│ │- tulb. interaccesu- │ │ │
│ Angina │ale minore │ │ │
│ pectoral ├──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională│ 70-89% - eforturi │ │
│ │accentuata │ mici │ │
│ │- crizele anginoase │ 80-89% - repaus sau │Se încadrează în gr. │
│ │apar la eforturi de │ eforturi │II de inv. │
│ │intensitate mica │ minime │Se va aprecia oportu-│
│ │uneori şi în repaus │- impieteaza activ. │nitatea efectuării de│
│ │- cedează greu la adm.│cotidiene ce presupun│By-pass sau de reper-│
│ │nitrocompusi │eforturi minime, fără│meabilizare coronari-│
│ │- modificări importan-│sa afecteze posibili-│ana │
│ │te EKG accesuale şi │tatea de autoservire │ │
│ │interaccesuale, modif.│ │ │
│ │echo, eventual semne │ │ │
│ │de IVS. │ │ │
│ ├──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională│ 90-100% │Se încadrează în gr.I│
│ │grava │- este împiedicată │de inv. │
│ │- crizele apar în re- │posibilitatea de au- │Bolnavii vor fi pro- │
│ │paus şi sunt obiective│toservire prin tulbu-│puşi pentru efectu- │
│ │de modificări EKG, │rari induse de IC, de│area de By-pass sau │
│ │echo, angiografie co- │tulburări grave de │repermeabilizare │
│ │ronariana care eviden-│ritm şi conducere │ │
│ │tiaza multiple obstru-│ │ │
│ │ctii importante precum│ │ │
│ │şi de semnele de insu-│ │ │
│ │ficienţă cardiaca │ │ │
│ │ │ │ │
└───────────┴──────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘

                           ANGINA INSTABILA (AI)

    AI = o formă de cardiopatie ischemica cu manifestări clinice de angina pectorala, modificări EKG şi biologice care traduc şi obiectiveaza ischemia miocardica, dar. fără semne biologice de necroza.
    Deşi definitia enuntata apropie mai mult AI de angina pectorala, totuşi datele morfologice şi fiziopatologice cunoscute până în prezent ca şi datele clinice, EKG şi de explorare neinvaziva permit individualizarea ca un sindrom coronarian independent, situat între AP clasica şi IMA.
    AI este o situaţie clinica frecventa, impunând identificarea sa precisa şi internarea urgenta într-o unitate coronariana.
    Dacă nu este rapid recunoscută şi tratata, evoluţia este nefavorabila (spre IMA sau moarte subita).
    AI se caracterizează prin manifestări clinice de AP, aspecte EKG şi biologice ce traduc o ischemie miocardica dar fără semne biologice şi EKG de necroza.
    Tabloul clinic al AI este bine individualizat şi cuprinde câteva tipuri clinice particulare:
    1. Angina "de novo" sau angina cu debut recent:
    - este angina de efort sau de repaus, aparuta de câteva zile sau săptămâni (maximum 30 zile) la o persoană fără istoric coronarian;
    2. Angina agravată sau crescendo:
    - este AP cu accese dureroase mai numeroase sau mai intense sau cu durata mai prelungită, aparand la eforturi mai mici sau în condiţii psiho-emotionale speciale.
    - intensificarea simptomelor şi răspunsul mai tardiv sau inconstant la NTG la o persoană cu AP stabilă, marcheaza trecerea la AI.
    3. Angina de repaus sau angina spontana
    - apare la o persoană cu AP stabilă sau fără trecut coronarian;
    - durerile de repaus sunt adesea nocturne, sunt mai prelungite sau mai intense şi nu au factor evident declansant;
    - pentru a fi considerată drept AI, angina de repaus trebuie să fie repetată, în ultimele zile şi sa reprezinte, la un vechi anginos, modificarea "pattern-ului" anginei.
    4. Angina precoce post infarct:
    - este definită de reaparitia durerilor coronariene, după câteva zile sau săptămâni (sub 30 zile) de la un IMA, stabilizat d.p.d.v. clinic şi hemodinamic.
    5. Angina varianta (angina Prinzmetal):
    - este încadrată de mulţi autori în AI, având în vedere posibile evolutii către IMA şi moarte subita.
    Individualizarea celor 4-5 tipuri de AI nu este totdeauna uşoară pentru ca pot exista uneori suprapuneri: angina cu debut recent (de novo) poate fi rapid progresiva sau să se prezinte cu dureri de repaus; angina de repaus marcheaza frecvent agravarea unei AP stabile (de efort, dar poate fi şi o angina varianta).
    De asemenea, mulţi pacienti cu AP stabilă au variatii importante în toleranta la efort, în raport cu orarul zilei, temperatura, programul de masa.
    Asemenea aspecte nu trebuie privite ca manifestare de AI. Cu toate aceste elemente, orice tip de angina recenta sau orice tip de angina care agravează frecventa acceselor, durata şi severitatea, trebuie apreciată ca AI.
    De asemenea, în aprecierea tulburarilor functionale se vor lua în considerare prezenta în antecedente a edemului pulmonar acut, frecventa, durata şi severitatea durerii anginoase, asocierea modificărilor EKG manifeste, apariţia undelor Q sau subdenivelari ST > 1 mm, prezenta factorilor de risc: diabet, ateroscleroza, HTA.
    Stabilirea deficientei functionale şi a incapacităţii de muncă în AI nu poate fi facuta de la început, ci în raport de evoluţia bolii fie spre o AP cronica stabilă, fie spre un IM aplicanduse cuantificarile de la aceste afecţiuni.


                       INFARCTUL MIOCARDIC

    Infarctul miocardic acut este reprezentat de necroza zonala a muschiului cardiac datorată ischemiei acute a teritoriului respectiv. În caz de supravietuire a episodului acut, necroza este înlocuită în următoarele câteva săptămâni de o cicatrice fibroasa.
    Evaluarea prognosticului imediat şi la distanta se face pe baza a numerosi indicatori clinici şi paraclinici obţinuţi în faza acuta sau în convalescenta.
    Cei mai cunoscuţi factori de risc pentru prognostic nefavorabil sunt:
    A. Indicatori de întindere a necrozei şi de disfunctie de pompa.
    1. Insuficienta cardiaca congestiva (clinic, cateterism, radiologic).
    2. Fractia de ejectie a VS sub 40%.
    3. Infarct intins (enzimatic, EKG, ecografic).
    4. Infarct situat anterior sau cu anevrism ventricular.
    5. Incapacitatea de a efectua test de efort sau semne de disfunctie de pompa în timpul efortului.
    B. Indicatori privind starea patului coronarian:
    1. Reinfarctare.
    2. Angor post infarct.
    3. Ischemie la testul de efort.
    4. Semne de ischemie la înregistrarea Holter.
    C. Indicatori proaritmogeni:
    1. Fibrilatie sau tahicardie ventriculara dincolo de primele 72 ore de la debut.
    2. Extrasistolie ventriculara complexa şi/sau frecventa (Holter).
    3. Prezenta potentialelor ventriculare tardive.
    4. BAV tip Mobitz II sau gradul III.
    5. Bloc de ramura recent instalat.
    D. Prezenta unor factori de risc ai aterosclerozei:
    1. Diabet zaharat.
    2. HTA
    3. Dislipidemie
    4. Fumat
    5. Vârsta > 70 ani.
    Dintre aceste 4 categorii de indicatori prognostici, cele mai importante sunt primele doua:
    - masa miocardica rămasă în funcţie după infarct şi implicit funcţia de pompa a inimii constituie indicatorul prognostic cel mai sintetic până în prezent. Ea este reprezentată de fractia de ejectie a VS (echografica, radioizotopica etc.);
    - starea patului coronarian şi implicit, riscul unui nou eveniment ischemic major. Valoarea reală prognostica a acestor parametri este însă greu de cuantificat. Numărul şi severitatea stenozelor coronare se corelează în linii mari cu noi evenimente ischemice.
    Bolnavii cu IM acut beneficiază atât în timpul spitalizarii cat şi în primele 3 - luni de la infarct de ITM.
    Pentru bolnavii cu sechela de IM, deficienta funcţională se stabileşte în raport de starea reziduala a miocardului, de permeabilitatea coronarelor, de fondul etiopatogenic al infarctului, de localizarea şi extinderea zonei de necroza, de remodelarea ventriculara (modificări de forma, dimensiune şi grosime ale VS după constituirea IM), de eficienta tratamentului coronaro - dilatator, de modificările functionale cardiace sistolice şi diastolice, de eventualele tulburări de ritm şi/sau conducere şi de toleranta la efort.

┌───────────┬────────────────────────────────┬────────────┬────────────────────┐
│Afectiunea │ │Incapaci- │ │
│invalidanta│ Deficienta funcţională │tate (în │ Grad de │
│ │ │funcţie de │ invaliditate │
│ │ │intensitatea│ │
│ │ │efortului │ │
├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤
│ │Deficienţă funcţională uşoară │ │ │
│ │- bolnav cu sechela IM, vindecat│ │ │
│ │ clinic, pacient asimptomatic; │ │ │
│ │- ex. EKG, echo şi Rx arata │ │ │
│ │ dim. normale ale cordului sau │ │ │
│ │ eventual un grad uşor de │ │Nu se încadrează în │
│ │ HVS; │ │grad de inv. │
│ │- EKG arata semnele unei sechele│ │ │
│ │ IM fără alte modificări; │ │Este indicată schim-│
│ Infarct │ Menţionăm ca în intervalul de │ │barea locului de │
│miocardic │6-12 luni de la IMA undele Q │ │munca în cond. unei │
│- stadiul │dispar la circa 30% din bolnavi,│ 20-49% │solicitări fizice │
│sechelelor │de asemenea IM transmurale pot │ │sau psihice intense │
│ │evolua fără unda Q - de aceea │ │sau a condiţiilor de│
│ │prezenta sau absenta undei Q nu │ │mediu nefavorabil │
│ │prezintă un element hotarator │ │ │
│ │dacă exista documente care │ │ │
│ │atesta un IMA în antecedente │ │ │
├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤
│ │Deficienţă funcţională medie │ │Gr. III de inv. │
│ │- bolnavul prezintă la ef.mari │ │Se contraindica LM │
│ │dureri │ │cu solici. fizice │
│ │anginoase, dispnee, tulburări de│ │sau psihice mari │
│ │ritm cardiac benigne (TS, ESV │ │în condiţii de fac- │
│ │rare); │ 50 69% │tori fizici nefa- │
│ │- EKG de repaus arata sechele de│ │vorabili. │
│ │IM şi posibile modificări │ │Bolnavii vor fi moni│
│ │minore de ischemie miocardica; │ │torizati, urmărindu-│
│ │- EKG de efort poate evidenţia │ │se cu atenţie evo- │
│ │la solicitări energetice mari, │ │lutia afectiunii │
│ │subdenivelarea ST, TR sau │ │ │
│ │conducere; │ │ │
│ │- ex. eco şi Rx pot evidenţia │ │ │
│ │ HVS │ │ │
├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuata. │ │ │
│ │- bolnavi cu crize anginoase │ │ │
│ │la eforturi mici sau medii, │ 70-79% │ Gr. II de inv. │
│ │dispnee şi palpitatii │ │ │
│ │- EKG de repaus arata pe lângă │ │ │
│ │sechele de IM, modif. de faza │ │ │
│ │terminala, TR, tulb. de │ │ │
│ │conducere şi eventual HVS │ │ │
├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuata │ │ │
│ │- IM sechelar cu crize anginoase│ 80-89% │ Gr. II inv. │
│ │la ef. minimale, semne de IC, │ │ │
│ │anevrism ventricular sau IM │ │ │
│ │recidivat; │ │ │
│ │- toleranta la efort este foarte│ │ │
│ │ mica permitand doar unele │ │ │
│ │ activit. cotidiene de │ │ │
│ │ autoingrijire │ │ │
├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională grava │ │ │
│ │- anevrisme ventriculare post │ │ │
│ │IM; │ 90-100% │ Gr. I inv. │
│ │- IC ireductibila; │ │ │
│ │- tulb. de ritm şi de conducere │ │ │
│ │intramiocardice severe; │ │ │
│ │- edeme pulm acute repetitive; │ │ │
│ │- bolnavii au mult limitată │ │ │
│ │posibilitatea de autoservire │ │ │
└───────────┴────────────────────────────────┴────────────┴────────────────────┘


    O menţiune aparte trebuie facuta pentru CI nedureroasa în care semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic şi funcţional poate fi pus numai pe investigaţii paraclinice (EKG, ECO, test de efort).
    În raport de felul şi intensitatea modificărilor, de gradul NYHA se va face o apreciere corespunzătoare a tulburarilor functionale şi a capacităţii de muncă.

                  HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

    - Este definită ca o creştere ca o creştere persistenta a TA sistolice şi diastolice peste valorile de 140/90 mmHg.
    - Clasificarea HTA se face pe baza a doua criterii majore:
    1. Criteriul etiologic: - HTA esenţială (primara) fără o cauza cunoscută
    - HTA secundară - poate avea o varietate de cauze.
    2. Criteriul cantitativ al valorii TA sistolice şi diastolice.
    - Din acest punct de vedere, cel de-al V-lea raport al JNC din anul 1993 propune o noua clasificare a HTA a adultului bazată şi pe impactul creşterii TA asupra organelor ţinta.

    ┌──────────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
    │ │ TAS (mmHg) │ TAD (mmHg) │
    ├──────────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
    │ TA normală │ 130 │ 85 │
    │ TA "high normal" │ 130-139 │ 85-89 │
    │ HTA st. I (uşoară) │ 140-159 │ 90-99 │
    │ HTA st. II (moderata) │ 160-179 │ 100-109 │
    │ HTA st. 1II (severă) │ 180-209 │ 110-119 │
    │ HTA st. IV (f. severă) │ ≥ 210 │ ≥ 210 │
    └──────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘


    Un subcomitet al IHS (Societatea Internationala de Hipertensiune) a propus în anul 1993 o alta clasificare, bazată, de asemenea, pe nivelele TA, clasificare mult mai raspandita şi acceptată în Europa.

    ┌──────────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
    │ │ TAS (mmHg) │ TAD (mmHg) │
    ├──────────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
    │Normotensiune │ 140 şi │ 90 │
    │HTA uşoară │140-189 şi/sau │ 90-105 │
    │Subgrup: de granita │140-160 şi/sau │ 90-95 │
    │HTA moderata şi severă │ ≥ 180 şi/sau │ ≥ 105 │
    │HTA sistolica izolata │ ≥ 140 şi │ < 90 │
    │Subgrup: de granita │140-160 şi │ < 90 │
    └──────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘


    AI VI-lea raport al INC propune o alta clasificare a HTA:

    ┌──────────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
    │ │ TAS (mmHg) │ TAD (mmHg) │
    ├──────────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
    │TA optima │ < 120 │ < 85 │
    │TA normală │ < 130 │ < 85 │
    │TA normal înaltă │ 130-139 │ 85-89 │
    │HTA st. I │ 140-159 │ 90-99 │
    │HTA st. II │ 160-179 │ 100-109 │
    │HTAst. III │ ≥ 180 │ ≥ 110 │
    └──────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘


    În acelaşi raport este prezentată şi stratificarea bolnavilor hipertensivi în ceea ce priveşte riscul de a dezvolta o boala cardiovasculara:
    - grup de risc A: TA normal înaltă sau HTA în diferite stadii, fără boala cardiovasculară, fără afectarea organelor "ţinta";
    - grup de risc B: hipertensivi ce au unul sau mai mulţi factori de risc pentru ateroscleroza, mai puţin DZ;
    - grup de risc C: hipertensivi care cumulează şi alţi factori de risc, precum şi complicatii ale HTA.
    Factori de risc
    1. Factori majori: fumat, dislipidemie, DZ, vârsta > 60, sex (B sau F postmenopauza), istoric familial de boala cardiovasculara (F < 65 ani, B< 55 ani).
    2. Afectarea organelor "ţinta"
    - afectare cardiaca: HVS, AP sau antecedente IM, revascularizatia miocardica anterioară, insuficienta cardiaca;
    - AVC sau AIT;
    - nefropatie;
    - boala vasculara periferica;
    - retinopatie
    Clasificarile prezentate au o utilitate clinica certa şi sunt de real folos în aplicarea tratamentului hipotensor diferenţiat.
    În ceea ce priveşte aprecierea deficienţelor functionale şi a capacităţii de muncă, consideram însă clasificarea OMS care oferă elemente obiective în aprecierea stadiului HTA, pe lângă valorile tensionale propriu-zise, ca fiind mult mai utila. Utilizarea acestei clasificari poate preveni erori determinate de lipsa sau nerespectarea tratamentului adecvat, supraadaugarea unor factori situaţionali etc.
    Pentru practica se foloseşte frecvent o clasificare bazată pe valorile TAD:
    a) HTA uşoară - TAD = 9-140 mmHg.
    b) HTA moderata - TAD = 105-114 mmHg
    c) HTA severă- TAD => 115 mmHg.
    În oricare dintre clasificarile amintite, HTA accelerata sau maligna este considerată ca o formă specială de HTA, sub aspect fizio-patologic, clinic şi evolutiv.
    Evaluarea bolnavului hipertensiv presupune obiective multiple:
    1. Definirea caracteristicilor de baza ale HTA: valori ale TA, labilitatea valorilor tensionale, variatii nictemerale etc.
    2. Identificarea afectării organelor ţinta: creier, FO, inima, rinichi.
    3. Stabilirea existenţei unor factori de risc cardiovascular: hiperlipemie, diabet zaharat, obezitate, alte tulburări metabolice.
    4. Caracterizarea pacientului sub raportul vârstei, sexului, bolilor coexistente etc.
    5. Identificarea cauzelor (eventual curabile) de HTA secundară.
    Metodele de evaluare iniţială cuprind:
    I Evaluarea clinica: istoric, examen fizic, măsurarea corecta a TA.
    II. Evaluare de laborator:
    1. Explorare iniţială: examen de urina, hematocrit, creatinina şi/sau uree sanguina, kaliemie, glicemie, colesterol, trigliceride, acid uric, ex. FO, rx. toracic, electrocardiograma, ecocardiograma.
    2. Explorari speciale: urografie i.v., angiografie renala, cercetarea în urina a metanefrinelor sau AVM sau catecolaminelor sau dozarea catecolaminelor plasmatice, cercetarea ARP, dozarea cortizolului în urina de 24 ore.
    Complicatiile HTA:
    1. Complicatii vasculare: ateroscleroza, arteriopatia hipertensiva benigna şi maligna.
    2. Complicatii cardiace: cardiopatia hipertensiva (în sensul larg al afectării cardiace), hipertrofia ventric. stg.(HVS) şi consecinţele acesteia (în sensul restrâns al afectării cardiace).
    3. Complicatii renale: tulburări functionale sau organice ale circulaţiei renale ce pot conduce la apariţia insuficienţei renale cronice.
    4. Complicatii cerebrovasculare ce predispun bolnavul hipertensiv la multiple complicatii neurologice: encefalopatia hipertensiva, hemoragii intracerebrale, infarcte cerebrale, atacuri ischemice tranzitorii (AIT), infarctele lacunare.
    Stadializarea HTA esenţial: (OMS- 1993):
    - stadiul I: nu apare nici un semn obiectiv de afectare a organelor ţinta;
    - stadiul II: prezenta semnelor de HVS decelabile, ecocardiografic, EKG sau ex. radiologic; ex. FO de gradul I sau II; eventual proteinurie minima şi/sau uşoară creştere a concentratiei plasmatice a creatininei;
    - stadiul III: existenta simptomelor şi semnelor fizice apărute ca urmare a complicatiilor HTA; cord: IVS sau insuf. card. globală; FO de gradul III; creier: hemoragie intracerebrala, cerebeloasa sau în trunchiul cerebral, encefalopatie hipertensiva; rinichi: proteinurie, microhematurie, insuficienta renala aflată în diferite stadii de evoluţie.
    O forma specială de HTA, care poate aparea atât în evoluţia HTAE cat şi a HTA secundare, este HTA maligna sau cu evoluţie accelerata care are criterii mult mai sigure de definire:
    - TA diastolica - 130 mmHg, insuficienta cardiaca, FO de gradul II sau IV, insuf. renala progresiva, accidente vasculare cerebrale sau encefalopatie hipertensiva, rezistenta relativă la tratament.

┌───────────┬────────────────────────────────┬────────────┬────────────────────┐
│Afectiunea │ │Incapaci- │ │
│invalidanta│ Deficienta funcţională │tate fun- │ Grad de │
│ │ │ctionala │ invaliditate │
├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤
│ │Fără deficienta funcţională │ │ │
│ │- cifre TA permanent ridicate │ │ │
│ │- fără modificări în explorarile│ │ │
│HTA esen- │paraclinice │ 0-19% │ Nu se incadreaz: │
│tiala │- acuze functionale evidente │ │ în grad de invali- │
│ │- răspuns parţial la regim │ │ ditate │
│ │igieno-dietetic şi droguri │ │ │
├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │ │Nu se încadrează │
│ │uşoară │ │în grad de inv. │
│ │- HTA st.I │ 20-49% │Se recomand: evita- │
│ │ │ │rea eforturilor │
│ │ │ │fizice şi psihice │
│ │ │ │intense │
├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională medie │ 50-69% │Gr. III de inv. │
│ │- HTA st. II. │ │ │
├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuata │ │ │
│ │- HTA st. III │a) 70-79% │Gr. II de inv. │
│ │- HTA st. III cu complicatii │b) 80-89% │Gr. II de inv. │
│ │grave viscerale │ │ │
├───────────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională grava │ │ │
│ │- HTA cu evoluţie maligna cu │ 90-100% │ Gr. I de inv. │
│ │complicatii grave ce necesita │ │ │
│ │îngrijirea de către o alta │ │ │
│ │persoana │ │ │
└───────────┴────────────────────────────────┴────────────┴────────────────────┘


    În HTA secundară, aprecierea capacităţii de muncă are în general în vedere aceleaşi criterii, dar prezintă o mare importanţa natura şi evoluţia bolii primare. În practica, se instituie tratamentul medical şi/sau chirurgical al bolii primare şi, în funcţie de evoluţia post terapeutică, se face aprecierea capacităţii de muncă.

                          CARDIOPATII CONGENITALE

    Malformatiile congenitale cardiace vasculare sunt afecţiuni cu mare variabilitate de forma şi complexitate, imbracand aspecte clinice multiple
    Pentru aprecierea viciului anatomic, dar şi a tulburarilor functionale pe lângă un examen clinic competent, se impun efectuarea echocardiografiei (cu examen Doppler) a radiografiei cord-pulmon, a electrocardiogramei de repaus şi dacă e posibil la efort, monitorizari ECG Holter, oximetrie, eventual cateterism cardiac, angiografie sau tehnici nucleare.
    Pe lângă stabilirea corecta a diagnosticului clinic şi funcţional al malformatiei, aceste examinari permit şi aprecierea conduitei terapeutice, stabilirea indicatiei de tratament chirurgical, de valvuloplastie sau angioplastie.
    În aprecierea incapacităţii de muncă, decisiva este stabilirea tipului de malformatie congenitala: cianogena sau necianogena.
    Cardiopatiile congenitale produc tulburări morfo-functionale prin următoarele mecanisme:
    -supraincarcare hemodinamica (sistolica în stenoze şi diastolica în sunturi, insuficiente valvulare sau alte cauze de creştere a fluxului cardiac într-un anumit compartiment cardiac); aceasta va duce la o hipertrofie adaptativa;
    - prin modificări ale masei miocardice (hipertrofii zonale, atrofii sau hipotrofii), cu modificarea rapoartelor anatomo-functionale fiziologice;
    - prin tulburări de irigatie coronara produse nemijlocit prin anomalii coronariene sau, indirect, prin hipertrofie ventriculara excesiva, prin hipoxie etc.;
    - prin posibile alterări ale sistemului specific de conducere.
    Afecţiuni cianogene (trilogia, tetralogia sau pentalogia Fallot, transpozitia de artere mari, atrezia tricuspidiana şi altele)
    Aceste afecţiuni pun probleme diferite de diagnostic iar riscurile chirurgicale în corectarea malformatiilor sunt ridicate.
    În malformatiile cardiace cianogene hipoxemia existenta încă în repaus se accentueaza manifest la efort conducand la o scădere importanţa a saturatiei arteriale în oxigen şi prin aceasta la limitarea marcată a posibilităţilor de prestaţie fizica.
    Prin urmare, deficienta funcţională în aceste afecţiuni este accentuata şi conduce la incapacitate de 70-89% justificând încadrarea în gradul II de invaliditate.
    În situaţia complicatiilor în cardiopatiile congenitale cianogene, cu insuficienta cardiaca severă ireversibila sau complicatiilor cerebrale ireversibile deficienta funcţională este grava, incapacitatea este de 90-100%, posibilitatea de autoservire este pierdută iar bolnavii vor fi încadraţi în gradul I de invaliditate.
    În situaţii particulare în care tulburările functionale dintr-o afectiune congenitala cianogena sunt de intensitate medie şi se accentueaza doar în condiţiile unor solicitări energetice medii şi mari, incapacitatea este de 50-69% bolnavii putând fi încadraţi în gradul III de invaliditate. Aceşti bolnavi vor fi monitorizati, locurile de muncă vor fi cu solicitări energetice mici fără expunere la factori fizici de mediu nefavorabili.
    Aceleaşi indicaţii se referă şi la bolnavii cu cardiopatii congenitale cianogene operate la care s-au obţinut rezultatele favorabile.

                 AFECŢIUNI CONGENITALE NECIANOGENE

┌──────────────────┬─────────────────────────────┬──────┬──────────────────────┐
│Afectiunea │ │Încă- │ │
│invalidanta │ Deficienta funcţională │cita- │ Grad de │
│ │ │te │ invaliditate │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │ │ │Nu se încadrează în │
│ │ │ │gr. de inv. Necesita │
│ │ │ │orientare profesională│
│ │Deficienţă funtct. uşoară │ │spre activ. cu solici-│
│ │DSA cu sunt stanga-dreapta │ │tari energ. mici şi │
│ │nesemnificativ, cu cord │20-49%│cond. favorabile de │
│ │compensat, fără semne de │ │mediu. Bolnavii vor fi│
│Defectul septal │marire a cordului drept. │ │permanent monitorizati│
│atrial (DSA) este │ │ │pentru urmărirea │
│cea mai frecventa │ │ │evoluţiei bolii │
│cardiopatie con- │ │ │ │
│genitala observata│ │ │ │
│la adult, fiind │ │ │ │
│expresia unei │ │ │ │
│comunicări per- │ │ │ │
│sistente între │ │ │ │
│atrii. Formele │ │ │ │
│DSA sunt: sinus │ │ │ │
│venos, ostium │ │ │ │
│primum şi │ │ │ │
│ostium secundum │ │ │ │
│(acesta repre- │ │ │ │
│zinta aproximativ │ │ │ │
│80% din DSA) │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Diagnosticul DSA │Deficienta funcţională medie │ │Gr. II de inv. │
│se pune pe suflu │DSA cu sunt stanga-dreapta │ │Se recomanda locuri de│
│DSA sistolic de │moderat cu semne de supraîn- │ │munca cu solicitări │
│ejectie moderat │carcare a inimii drepte cu │50-69%│energetice mici, fără │
│în focatul pulmo- │tulb. functionale (dispnee la│ │expunere la factori │
│nar, clivare larga│eforturi mari şi medii) sau │ │fizici nefavorabili de│
│şi fixa a zgo- │DSA asociata cu prolaps de │ │mediu. │
│motului II aspect │valva mitrala │ │ │
│EKG de BRD minor │ │ │ │
│pe aspect radi- │ │ │ │
│ologic de hiper- │ │ │ │
│trofie de cord │ │ │ │
│drept şi circu- │ 14 │ │ │
│latie pulmonara │ │ │ │
│hiperkinetica pe │ │ │ │
│echocardiograma │ │ │ │
│care vizualizeaza │ │ │ │
│comunicarea inter-│ │ │ │
│atriala. │ │ │ │
│Asocierea DSA cu │ │ │ │
│stenoza mitrala │ │ │ │
│realizează sin- │ │ │ │
│dromul Lutenbacher│ │ │ │
│în care sunt │ │ │ │
│amplificate │ │ │ │
│semnele de sunt │ │ │ │
│stanga dreapta │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuata │ │ │
│ │DSA cu sunt stanga-dreapta │ │ │
│ │semnificativ (raport flux │ │ │
│ │pulmonar/flux sistemic peste │ │ │
│ │1,5/l) şi HTP; DSA cu │70-89%│Gr. II de inv. │
│ │cardiomegalie importanţa sau │ │ │
│ │cu tulb. - de ritm │ │ │
│ │persistente sau frecvent │ │ │
│ │repetitive, cu dispnee la │ │ │
│ │eforturi minore. │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │ │ │Nu se încadrează în │
│ │Deficienta funcţională uşoară│ │grad de inv. │
│ │DSA mic operat cu restitutio │20-49%│Necesita măsuri pro- │
│ │ad integrum cu dispnee numai │ │tective la locul de │
│ │la eforturi mari │ │munca şi monitorizare │
│ │ │ │din punct de vedere │
│ │ │ │medical │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│DSA operat │Deficienţă funcţională medie │ │Gr. III de inv. │
│Aprecierea se va │DSA operat cu dilatare mica │ │Bolnavii vor fi moni- │
│face la 6 luni │a cordului, presiune pulmo- │ │torizati şi pe par- │
│de la interven- │nara sub 21 mmHg, dispnee │50-69%│cursul evoluţiei se va│
│tie │la eforturi mari şi medii. │ │urmări posibilitatea │
│ │ │ │depensionarii │
│ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuata │ │ │
│ │DSA operat cu persistenta │70-89%│Gr. II de inv. │
│ │cardiomegaliei, a HTP, a tulb│ │ │
│ │de ritm. │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Defect septal │Tulburări functionale în │ │ │
│interventricular │DVS sunt dependente de │ │ │
│(DSV)reprezintă │mărimea comunicării şi starea│ │ │
│deschiderea │patului vascular pulmonar. │ │ │
│anormala a ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│septului │Deficienta funcţională │ │Nu este cazul. │
│interventricular │uşoară │ │Va fi facuta │
│ceea ce permite │DSV mic cu sunt stang-drept │ │orientarea profesio- │
│comunicarea di- │modest, cu raport flux- │ │nala pe locuri de │
│recta între │pulmonar/flux sistemic │ │munca cu solicitări │
│ventriculul │(QP/QS) sub 1 │20-49%│energetice mici şi │
│stg. şi ventri- │Pacienti asimptomatici, fără │ │moderate în limitele │
│cului dr. │cardiomegalie, fără semne │ │confortului organic │
│DSV este printre │de încărcare pulmonara │ │Necesita monitoriza- │
│cele mai frec- │prezintă dispnee la │ │rea afectiunii. │
│vente cardio- │eforturi mari. │ │ │
│patii conge- │ │ │ │
│nitale atât │ │ │ │
│în forma izolata │ │ │ │
│cat şi asociat │ │ │ │
│în cadrul unor │ │ │ │
│cardiopatii │ │ │ │
│congenitale │ │ │ │
│cianogene │ │ │ │
│complexe. │ │ │ │
│Diagnosticul │ │ │ │
│pe suflu │ │ │ │
│holosistolic │ │ │ │
│aspru, mezo- │ │ │ │
│cardiac şi pe │ │ │ │
│semne radiologice,│ │ │ │
│electrocardi- │ │ │ │
│ografice şi │ │ │ │
│echocardio- │ │ │ │
│grafice de │ │ │ │
│hipertrofie │ │ │ │
│biventriculara │ │ │ │
│şi încărcare │ │ │ │
│pulmonara. │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională medie │ │ │
│ │DSV moderat, pacienti │ │ │
│ │simptomatici, raport QP/QS │ │Gr. III de inv. │
│ │de 1,5-2 prin sunt stang- │ │Bolnavii vor fi │
│ │drept semnificativ, prezintă │ │monitorizati şi │
│ │infectii pulmonare │ │indrumati spre inter- │
│ │recidivante. În efort mare │50-69%│ventie chirurgicala. │
│ │sau mediu pacientii prezintă │ │Locuri de muncă │
│ │dispnee. Examenele │ │indicate cu solicitări│
│ │paraclinice (eco, EKG, Rx. │ │mici, fără expunere la│
│ │cord pulmonar) arata │ │factori fizici nefavo-│
│ │cardiomegalie uşoară- │ │rabili de mediu. │
│ │moderata şi elemente de │ │ │
│ │hipertrofie biventriculara │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuata │ │ │
│ │Bolnav cu DSV mare cu │ │ │
│ │raport QP/QS mai mare de │ │ │
│ │2/1. Prezintă dispnee la │ │ │
│ │eforturi mici sau chiar în │ │ │
│ │repaus. Obiectiv HTP │70-89%│ Gr. II inv. │
│ │arteriala, cardiomegalie │ │ │
│ │manifesta cu hipertrofie │ │ │
│ │biventriculara, semne de │ │ │
│ │insuficienta cardiaca NYHA │ │ │
│ │III sau III/IV, aritmii │ │ │
│ │ventriculare. │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională grava │ │ │
│ │DSV eu insuficienta cardiaca │ │ │
│ │severă ireductibila sau │ │ │
│ │aritmii ventriculare │ │ │
│ │grave cu risc de │ 90- │Gr. I de inv. │
│ │moarte subita, conducand la │ 100% │ │
│ │pierderea capacităţii de │ │ │
│ │autoservire. │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională uşoară│20-49%│Nu este cazul. │
│ │DSV operat fără sunt rezidual│ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│DSV operat │Deficienta funcţională medie │ │ │
│Aprecierea │DSV operat fără sunt rezidual│50-69%│Gr. III de inv. │
│tulburarilor │moderat şi HTP moderata. │ │ │
│functionale se ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│face la 6 luni │Deficienta funcţională │ │ │
│de la intervenţie.│accentuata │ │ │
│Pentru bolnavii │DSV operat cu sunt mare, │70-89%│Gr. II de inv. │
│cu HTP preope- │HTP persistenta, dispnee la │ │ │
│rator sau cu │eforturi mici şi repaus. │ │ │
│semne clinice │ │ │ │
│de DSV rezidual │ │ │ │
│se face │ │ │ │
│cateterism │ │ │ │
│cardiac. │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Persistenta canal │PCA determin: un sunt │ │ │
│arterial(PCA) re- │stanga-dreapta a carei mărime│ │ │
│prezintă existenta│depinde de calibrul canalului│ │ │
│anormala a │şi de relaţiile dintre rezist│ │ │
│permeabilitatii │enta vasculara sistemica şi │ │ │
│canalului vaşcu- │cea pulmonara. │ │ │
│lar fetal de │ │ │ │
│comunicare │ │ │ │
│dintre aorta şi │ │ │ │
│artera pulmonara, │ │ │ │
│după naştere PCA │ │ │ │
│poate fi izolata │ │ │ │
│sau în asociere │ │ │ │
│cu alte anomalii. │ │ │ │
│Dg. -suflu sis- │ │ │ │
│tolo-diastolic │ │ │ │
│continuu în sp. │ │ │ │
│I-II ic stg. │ │ │ │
│Ex.: Rx. EKG şi │ │ │ │
│echo pot arata │ │ │ │
│HVS, biventri- │ │ │ │
│culara cardio- │ │ │ │
│megalie sau HTP. │ │ │ │
│Cateterismul │ │ │ │
│cardiac este │ │ │ │
│necesar mai │ │ │ │
│ales pentru │ │ │ │
│indicaţia │ │ │ │
│operatorie. │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │ │ │Nu se încadrează. │
│ │ │ │Necesita monitorizare │
│ │Fără deficienta funcţională │ │şi OP pentru activi- │
│ │PCA mic cu sunt │ │tati cu solicitări │
│ │nesemnificativ hemodinamic, │0-19% │energetice mici şi │
│ │bolnavi asimptomatici │ │medii în limitele │
│ │ │ │confortului organic │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │ │ │Nu se încadrează │
│ │Deficienta funcţională uşoară│ │Necesita monitorizare │
│ │PCA mic/moderat cu sunt redus│ │şi OP pentru activi- │
│ │fără cardiomegalie, cu tulb. │20-49%│tati cu solicitări │
│ │functionale (dispnee) la │ │energetice mici şi │
│ │eforturi foarte mari. │ │medii în limitele con-│
│ │ │ │fortului organic. │
│ │ │ │Necesita tratament │
│ │ │ │chirurgical. │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională medie │ │Gr.III de inv. │
│ │PCA moderat cu elemente de │ │Necesita corecta chi- │
│ │HVS sau hipertrofie biventri-│50-69%│rurgicala după catete-│
│ │culara şi de încărcare pulmo-│ │rism cardiac. │
│ │nara (HTP). Dispnee la efor- │ │ │
│ │turi mari şi medii │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │ │Gr.II de inv. │
│ │accentuata │ │Necesita cateterism │
│ │PCA cu HTP majorată cu sulf │ │pentru aprecierea │
│ │continuu tipic la care se │ │posibilităţii trata- │
│ │asociaza rulment de flux dia-│70-89%│mentului chirurgical │
│ │stolic apical, cardiomegalie,│ │ │
│ │dispnee la efort mic şi chiar│ │ │
│ │de repaus, insuficienta │ │ │
│ │cardiaca │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│PCA operat │Deficienta funcţională uşoară│ │Nu se încadrează │
│Aprecierea se face│Bolnavi asimptomatici cu ex. │20-49%│Se vor recomanda lo- │
│după 6 luni prin │fizic cardiac Rgr, şi EKG │ │curi de muncă cu soli-│
│ex. fizic, Rgr, │normale │ │citări mici şi medii, │
│EKG, echo şi │ │ │în condiţii de confort│
│cateterism cardiac│ │ │organic │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională medie │ │ │
│ │Dacă persista o HTP │50-69%│Gr. III de inv. │
│ │reziduala (prin cateterism │ │Necesita monitorizare │
│ │cardiac şi sunt simptomatici)│ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Coarctatie aortica│Fără deficienta funcţională │ │ │
│(CoA) │Bolnavi asimptomatici. │ │ │
│(ingustare conge- │Tensiunea arteriala normală, │ │Nu se încadrează. │
│nitala a unui │suflu sistolic moderat în sp.│ │Necesita monitorizare │
│segment Ao cel │II i.c. stg. fără semne de │0-19% │şi stabilirea oportu- │
│mai adesea │HVS şi circulaţie colaterală,│ │nitatii intervenţiei │
│juxtaductal-istm │test de efort normal │ │chirurgicale │
│Ao) │Dg. pe puls femural slab şi │ │ │
│Clinic: TA > la │întârziat │ │ │
│membre superioare │ │ │ │
│cu presiune şi │ │ │ │
│puls < la │ │ │ │
│membrele pelvine, │ │ │ │
│suflu sistolic Ao,│ │ │ │
│dezvoltarea │ │ │ │
│circulaţiei │ │ │ │
│colaterale care │ │ │ │
│să asigure aportul│ │ │ │
│de sânge sub │ │ │ │
│nivelul │ │ │ │
│coarctatiei │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │ │ │Nu se încadrează. │
│ │Deficienţă funcţională uşoară│ │Necesita monitorizare │
│ │Bolnavi pauci simptomatici │ │şi stabilirea │
│ │eventual cefalee, ameteli, │ │oportunităţii inter- │
│ │pulsatii craniene. │20-49%│ventiei chirurgicale. │
│ │S.S.sp.II i.c.stg.şi spate │ │Se recomanda locuri │
│ │toleranta buna la efort. │ │de muncă cu solicita- │
│ │Elemente HVS(EKG, echo, │ │ri mici,medii,fără │
│ │radiologice) │ │expunere la factori │
│ │ │ │nefavorabili de mediu │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională medie │ │ │
│ │Bolnavii prezintă simpto- │ │ │
│ │matologia unei HTA (cefalee, │ │ │
│ │epistaxis, tinitus, scotoame,│ │ │
│ │congestie cefalica), asociate│ │ │
│ │senzatiei de raceala în │ │ Gr. III de inv. │
│ │membrele pelvine chiar │50-69%│ Vor fi indrumati spre│
│ │claudicatie intermitenta sau │ │ intervenţii chirur- │
│ │dureri abdominale. Obiectiv │ │ gicale sau angio- │
│ │TA > la m. sup. şi < la │ │ plastie │
│ │femurala, circulaţia │ │ │
│ │colaterală moderat │ │ │
│ │dezvoltata. HVS dar cu │ │ │
│ │funcţie ventriculara │ │ │
│ │normală. │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuata │ │ │
│ │Bolnavii prezintă HTA │ │ │
│ │sistolica peste 200 mmHg. │ │ │
│ │Circulaţia colaterală │ │ │
│ │dezvoltata, cardiomegalie │ │ │
│ │insuf. cardiaca NYHA III, │70-89%│Gr. II de inv. │
│ │III/IV, tulburări de ritm cu │ │ │
│ │sincope, crize anginoase, │ │ │
│ │accidente vasculare cerebrale│ │ │
│ │Pot avea alte cardiopatii │ │ │
│ │congenitale asociate │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională grava │ │ │
│ │Bolnavi cu insuficienta │ │ │
│ │cardiaca severă ireductibila │ │ │
│ │sau sechele după accidente │90- │ Gr. I de inv. │
│ │vasculare cerebrale care fac │100% │ │
│ │imposibila autoservirea │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Tulburarile functionale vor │ │ │
│ │fi apreciate în raport de: │ │ │
│ │scăderea sau dispariţia │ │ │
│ │gradientului la nivelul │ │ │
│Coarctatia Ao │coarctatiei scăderea TA până │ │ │
│operata sau după │la normalizarea P.Sy: │ │ │
│angioplastie │dispariţia fenomenelor │ │ │
│percutana cu │subiective, a tulburarilor │ │ │
│balon │de ritn, a crizelor anginoase│ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională uşoară│ │ │
│ │În situaţia realizării dezide│20-49%│Nu se incadreaz în │
│ │ratelor mai sus enunţate │ │grad de invaliditate │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională medie │ │ │
│ │În situaţia menţinerii │ │ │
│ │gradientului la nivelul │ │ │
│ │coarctatiei, cu valori TA │ │ │
│ │crescute (dominant sistolice)│50-69%│Gr. III de inv. │
│ │la nivelul membrelor toracale│ │ │
│ │cu semne subiective de HTA, │ │ │
│ │cu tulburări functionale la │ │ │
│ │eforturi mari şi medii │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuată │ │ │
│ │Bolnavii la care intervenţia │ │ │
│ │nu a dat rezultate sau au │ │ │
│ │apărut complicatii post │ │ │
│ │operatorii │70-90%│Gr. II de inv. │
│ │(disectie de aorta, anevrism │ │ │
│ │Ao) au deficienta funcţională│ │ │
│ │accentuata prin intensitatea │ │ │
│ │tulburarilor şi prognostic │ │ │
│ │nefavorabil │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │ │ │Nu se încadrează. │
│ │ │ │Vor fi orientati spre │
│ │ │ │activităţi cu solici- │
│ │ │ │tari energetice mici │
│ │Deficienta funcţională uşoară│ │sau mari în condiţii │
│ │Bolnavii asimptomatici sau │ │de confort organic. │
│ │pauci simptomatici numai la │20-49%│Bolnavii vor fi moni- │
│Stenoza aortica │eforturi mari (dispnee, │ │torizati şi dat fiind │
│congenitala (S.Ao)│ameteli), cu absenta HVS pe │ │riscul morţii subite, │
│poate avea 3 loca-│ex. Rgr, EKG, acho, cu test │ │vor fi reevaluati │
│lizari: │de toleranta la efort normal │ │anual. În caz de apa- │
│valvulara (cca 85%│Echo Doppler arata gradient │ │ritie sau agravare a │
│supra şi subvalvu-│Ao redus │ │unor simptome vor fi │
│lara. │ │ │indrumati pentru │
│Dg. pe semne subi-│ │ │cateterism, eventuala │
│ective (dispnee, │ │ │intervenţie chirurgi- │
│oboseala, ameteli,│ │ │cala │
│dureri anginoase, ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│tulb. de ritm) │Deficienta funcţională medie │ │ │
│Ob. - suflu sis- │Bolnavii cu S.Ao moderata │ │ Gr.III de inv. │
│tolic de ejectie │(gradient de presiune în jur │ │În aceste cazuri, │
│în focarul aortic,│de 40 mmkg la Eco Doppler cu │ │şi recomanda inter- │
│componenta Ao a sg│dispnee la efort mare şi │ │ventie chirugicala │
│II diminuată. │mediu, cu ameteli, cu HVS │ │ │
│HVS evidentiabila │uşoară sau moderata la ex. │50-69%│ │
│Rgr, EKG şi echo. │Rgr, EKG, Echo, cu test de │ │ │
│De menţionat ca la│efort normal sau uşor │ │ │
│Echo la bolnavii │modificat. │ │ │
│cu stenoza aortica│ │ │ │
│congenitala excur-│ │ │ │
│sia valvelor poate│ │ │ │
│fi normală chiar │ │ │ │
│la stenoza semni- │ │ │ │
│ficativa │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuata │ │ │
│ │Bolnavii cu St. Ao severă │ │ │
│ │(gradient de presiune > 50 │ │ │
│ │mmHg)l cu crize de angina │ │ │
│ │pectorala, cu sincope │70-89%│ Gr. II de invalidi- │
│ │repetate, tulburări de │ │ tate │
│ │ritm şi conducere în │ │ │
│ │repaus sau la efort, cu │ │ │
│ │cardiomegalie sau cu │ │ │
│ │insuficienta cardiaca │ │ │
│ │NYHA 111. │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională grava │ │ │
│ │Bolnavii cu St. Ao cu │ │ │
│ │insuficienta cardiaca ireduc-│ 90- │Gr. I de invaliditate │
│ │tibila cu pierderea │ 100% │ │
│ │posibilităţii de autoservire │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │ │ │Nu se încadrează. │
│ │Fără deficienta funcţională │ │Necesita monitorizare│
│ │Stenoza pulmonara valvulara │ │OP spre activităţi cu │
│ │minima fără semne subiective │0-19% │solicitări energetice │
│ │şi fără repercusiuni hemo- │ │mici şi medii fără │
│ │dinamice │ │expunere la factori │
│ │ │ │fizici nefavorabili │
│ │ │ │de mediu │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienţă funcţională uşoară│ │ │
│Stenoza pulmonara │- Stenoza pulmonara │ │ │
│valvulara │valvulara uşoară cu absenta │ │ │
│reprezintă cca │HVD (EKG, Rgr şi echo) │ │Idem. │
│90% din cazurile │Doppler arata gradient redus │20-49%│Vor fi reevaluati la │
│de obstructie │iar Rgr. o dilatare post- │ │1-2 ani pentru │
│fixa la ieşirea │stenotica a arterei pulmonare│ │stabilirea indicatiei │
│din ventriculul │Bolnavi asimptomatici cu │ │chirurgicale │
│drept. │excepţia dispneei la eforturi│ │ │
│Semne clinice - │mari │ │ │
│suflu sistolic ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│de ejectie │Deficienţă funcţională medie│ │ │
│para sternal │Stenoza pulmonara moderata, │ │ │
│stang, uneori │cu tulburări functionale la │ │ │
│cu intarire │eforturi mari şi medii. │ │Gr. III de inv. │
│telesistolica, │Cateterismul cardiac şi Eco │5o-69%│Se indica valvulo- │
│componenta pul- │Doppler arata gradient │ │plastie cu balonas, │
│monara a sg. │transvalvular de 50 mmHg │ │ sau valvulotomie │
│II redusă, semne │sau > cu unele semne de │ │ │
│Rgr., EKG şi Echo │disfunctie de VD │ │ │
│de HVD. ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Durata SS este │Deficienţă funcţională │ │ │
│proporţională cu │accentuata │ │ │
│gradul SP │Stenoza pulmonara valvulara │ │ │
│iar maximul SS │severă cu HVD marcată cu │70-89%│ Gr. II de inv. │
│este cu atât mai │insuficienta cardiaca │ │ │
│tardiv cu cat │dreapta, cu tulburări de │ │ │
│stenoza pulmonara │ritm sincope, crize │ │ │
│este mai strânsă. │anginoase, dispnee de │ │ │
│Stenoza pulmonara │repaus şi la eforturi mici │ │ │
│duce la crearea │ │ │ │
│unui gradient │ │ │ │
│între VD şi art. │ │ │ │
│pulmonara care │ │ │ │
│exprima şi gradul │ │ │ │
│SP │ │ │ │
│> uşoară -grad. │ │ │ │
│< 25 mmHg │ │ │ │
│> medie-grad. │ │ │ │
│25-49 mmHg │ │ │ │
│> moderata - │ │ │ │
│grad. 50-79 │ │ │ │
│mmHg │ │ │ │
│> severă - │ │ │ │
│grad. > 80 mmHg │ │ │ │
│La gradient │ │ │ │
│> 80 mmHg apare │ │ │ │
│HVD marcată şi │ │ │ │
│fenomene de │ │ │ │
│insuficienta │ │ │ │
│tricuspida │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienţă funcţională grava │ │ │
│ │În insuficienta cardiaca │ │ │
│ │ireductibila sincope frecvent│ 90- │Gr. I de inv. │
│ │repetitive cu pierderea │ 100% │ │
│ │autoservirii │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │ │ │Nu se încadrează. │
│ │Deficienta funcţională uşoară│ │Se contraindica efortu│
│ │Asimptomatici, funcţie │20-49%│rile fizice mari şi │
│ │ventriculara dreapta normală │ │expunere la factori de│
│ │ │ │mediu nefavorabili │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Stenoza valvulara │Deficienta funcţională medie │ │ │
│operata - │Persista unele semne de │ │ │
│aprecierea se va │disfunctie de V.D. şi │50-69%│Gr. III de inv. │
│face la 6 luni │tulburări functionale la │ │ │
│după intervenţie │efort mare şi mediu │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Sindrom │ │ │ │
│Eisenmenger - │ │ │ │
│reprezintă orice │Deficienta funcţională │ │ │
│comunicare larga │accentuata │ │ │
│între inima │Dispnee în repaus, │ │ │
│dreapta şi │intensificata la eforturi │70-89%│ Gr. II de inv. │
│stanga cu HTP │minime, insuficienta │ │ │
│arteriala la │cardiaca NYHA III │ │ │
│nivele │sau IV, tulburări │ │ │
│sistemice, prin │de ritm severe │ │ │
│rezistente ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│vasculare │Deficienta funcţională grava │ │ │
│pulmonare ridi- │Insuficienta cardiaca NYHA │ │ │
│câte ca urmare │IV, ireductibila, aritmii │ 90- │Gr I de inv. │
│a bolii │ventriculare grave, cu │ 100% │ │
│obstructive a │pierderea capacităţii de │ │ │
│vaselor mici │autoservire │ │ │
│pulmonare, ce │ │ │ │
│se dezvolta la │ │ │ │
│bolnavi cu sunt │ │ │ │
│stang - │ │ │ │
│dreapta mare. │ │ │ │
│În măsura │ │ │ │
│avansarii bolii, │ │ │ │
│suntul stang- │ │ │ │
│drept scade, │ │ │ │
│putând chiar sa │ │ │ │
│se inverseze. │ │ │ │
│Semne - cianoza, │ │ │ │
│semne de │ │ │ │
│insuficienta │ │ │ │
│cardiaca, │ │ │ │
│tulburări de │ │ │ │
│ritm ventricular, │ │ │ │
│risc de moarte │ │ │ │
│subita │ │ │ │
└──────────────────┴─────────────────────────────┴──────┴──────────────────────┘


                                    VALVULOPATII

    În aprecierea diagnosticului funcţional într-o valvulopatie se va ţine seama de:
    - sediul leziunilor;
    - existenta unor leziuni multiple;
    - starea funcţională a inimii (conform clasificarii NYHA) şi a sistemului vascular;
    - existenta factorilor cre indica un proces inflamator activ (reumatism articular acut, endocardite, miocardite, pericardite);
    - existenta complicatiilor;
    - posibilitatea şi rezultatele tratamentului chirurgical specific în valvulopatii


                               VALVULOPATII MITRALE

┌──────────────────┬─────────────────────────────┬──────┬──────────────────────┐
│Afectiunea │ │Încă- │ │
│ │ Deficienta funcţională │cita- │ Grad de │
│ │ │te │ invaliditate │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ │ │ │Nu se încadrează. │
│ │Fără deficienta funcţională │ │Se va aprecia corect │
│ │I.M. cu semne clinice minime │ │ │
│ │(suflu sistolic I sau II) │ 0-19%│dg. de IM, putând fi │
│ │fără tulburări functionale │ │vorba de SS │
│Insufcienta │ │ │functionale │
│mitrala ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│(reumatismala sau │Deficienţă funcţională uşoară│ │Nu se încadrează. │
│prin │I.M. cu suflu sistolic gr. II│ │Necesita monito- │
│prolaps de valva │sau III, cu semne minore │20-49%│rizarea afectiunii şi │
│mitrala) │de HVS, fără tulburări de │ │unele afecţiuni şi │
│Se caracterizează │ritm, fără tulburi functi- │ │unele măsuri protec- │
│prin │onale în repaus şi la │ │tive la locul de muncă│
│clic şi suflu │eforturi medii dar cu │ │ │
│sistolic. │dispnee, palpitatii la │ │ │
│Dg. de certi- │eforturi mari │ │ │
│tudine prin ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│examen echocord │Deficiente funcţională medie │ │ │
│Informaţii utile │I.M. cu suflu sistolic │ │ │
│(HVS şi │gr. III cu semne de HVS │ │ │
│eventual HAS) │clinice, radiologice, echo- │ │ │
│prin EKG │cardiografice şi EKG şi │ │ │
│şi radiografie │eventual elemente HAS, cu │50-69%│Gr. III de inv. │
│cord │tulburări functionale la │ │ │
│Se vor urmări │eforturi medii şi mari, cu │ │ │
│semne de │tulburări de ritm reversibile│ │ │
│evolutivitate │rare sincope │ │ │
│a infectiei ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│reumatice │Deficienta funcţională │ │ │
│(ASLO, VSH, │accentuata │ │ │
│fibrmogen). │I.M. cu S.S. gr. III/IV, cu │ │ │
│În insuficienta │sincope frecvente │70-89%│Gr. II de inv. │
│mitrala │cu tulb. de ritm sau de │ │ │
│prin prolaps │conducere grava, cu semne de │ │ │
│de valva │insuficienta cardiaca │ │ │
│mitrala impor- │NYHA III. │ │ │
│tante sunt ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│tulburarile │Deficienţă funcţională grava │ │ │
│de ritm │I.M. cu insuficienta card. │ │ │
│cardiac │NYHA IV, ireductibila, cu │ 90- │Gr. I de inv. │
│ │tulburări functionale │ 100% │ │
│ │importante în repaus care │ │ │
│ │limitează mult sau duc la │ │ │
│ │pierderea totală a cap. de │ │ │
│ │autoservire │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Fără deficienta funcţională │ │Nu se încadrează │
│ │S.M. larga cu semne minime │ │Necesita orientare │
│ │clinice radiologice, echogra-│0-19% │profesională spre │
│ │fice, EKG, fără tulb. fun- │ │activităţi compatibile│
│ │ctionale (dispnee) la efort │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională uşoară│ │Nu se încadrează │
│ │S.M. larga cu tulburări │20-49%│Necesita orientare │
│ │functionale numai la │ │profesională spre │
│ │eforturi mari │ │activităţi fără efor- │
│ │ │ │turi fizice mari în │
│Stenoza mitrala │ │ │condiţii favorabile │
│Diagnosticul se │ │ │de mediu │
│pune pe sflu ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│presistolic, │Deficienta funcţională medie │ │ │
│uruitura diasto- │S.M. medie (orificiul │ │ │
│lica, clacment │mitral 1-1,5), tulburări │ │ │
│mitral deschidere │functionale la eforturi mari │50-59%│Gr. III de inv. │
│Semne caracteris- │şi medii determina deficienta│ │ │
│tice radiologice, │functionale medie │ │ │
│echocardiografice ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│şi EKG. │Deficienta funcţională medie │ │Gr. III inv. │
│ │S.M. medie (orificiul mitral │ │Activitatea se desfa- │
│ │1-1,5 cm), cu HTP moderata, │60-69%│soara pe locuri de │
│ │exprimată radiologic, echo- │ │munca cu solicitări │
│ │grafic, EKG şi tulburări │ │energetice mici, fără │
│ │functionale la eforturi medii│ │expunere la factori │
│ │ │ │fizici nefavorabili de│
│ │ │ │mediu │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuata │ │ │
│ │S.M. strânsă (orificiul │ │ │
│ │mitralei sub 1 cm), cu │ │ │
│ │semne de HTP (radiologice, │ │ │
│ │echografice şi │70-79%│Gr. II de inv. │
│ │EKG), cu tulburări de ritm, │ │ │
│ │cu edem pulmonar acut în │ │ │
│ │antecedente │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuata │ │ │
│ │S M. strânsă cu HTP │ │ │
│ │manifestări insuficienta │ │ │
│ │cardiaca dreapta cu tulburări│ │ │
│ │de ritm severe │80-89%│ Gr. II de inv. │
│ │(FA, flutter atrial), cu EPA │ │ │
│ │repetititv, cu H. │ │ │
│ │biatriala şi HVD │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienţă funcţională grava │ │ │
│ │Post op. restenozare, │ │ │
│ │accidente embolice cu │ │ │
│ │sechele neurologice impor- │ │ │
│ │tante, insuficienta │ 90- │Gr. I de inv │
│ │cardiaca severă, ireducti- │100% │ │
│ │bila, care împiedica │ │ │
│ │posibilitatea de autoservire │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională grava │ │ │
│ │S.M. complicata cu insufi- │ │ │
│ │cienta cardiaca │ │ │
│ │(NYHA IV) ireductibila, cu │ │ │
│ │EPA frecvent repetitiv, cu │ │ │
│ │infarcte pulmonare sau cu │ │ │
│ │accidente embolice ce conduc │ 90- │ │
│ │la tulburări │ 100% │Gr. I. de inv. │
│ │motorii grave. │ │ │
│ │Posibilitatea subiectilor de │ │ │
│ │a se îngriji singuri este │ │ │
│ │mult diminuată până la │ │ │
│ │pierderea capacităţii de │ │ │
│ │autoservire │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Boala mitrala │Aprecierea se va face în │ │ │
│Asocierea S.M cu │raport de gravitatea │ │ │
│I.M. cu semnele │tulburarilor functionale, │ │ │
│insumate ale │conform datelor enunţate la │ │ │
│celor două │stenoza mitrala şi │ │ │
│afecţiuni │insuficienta mitrala │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Sunt mult mai rare, de obicei│ │ │
│ │asociate leziunilor mitrale. │ │ │
│Afecţiuni │Aprecierea incapacităţii se │ │ │
│tricuspidiene │va face conform cu normele │ │ │
│ │stabilite în afectiunile │ │ │
│ │valvulare mitrale │ │ │
└──────────────────┴─────────────────────────────┴──────┴──────────────────────┘


                           AFECŢIUNI AORTICE

┌──────────────────┬─────────────────────────────┬──────┬──────────────────────┐
│Afectiunea │ │Încă- │ │
│ │ Deficienta funcţională │cita- │ Grad de │
│ │ │te │ invaliditate │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Insuficienta Ao │Fără deficienta funcţională │ │Nu se încadrează │
│Stenoza Ao │Afectiune de grad uşor (mai │ │Necesita monitorizarea│
│Dubla leziune Ao │ales insuficienta aortica), │0-19% │afectiunii cardiace │
│Semne clinice │fără tulburări functionale, │ │ │
│caracteristice │su semne clinice, minime │ │ │
│(S.S.de ejectie Ao│ │ │ │
│în stenoza Ao, │ │ │ │
│suflu diastolic │ │ │ │
│în insuficienta │ │ │ │
│Ao), plus saltaret│ │ │ │
│în Ins. Ao, Ady │ │ │ │
│scăzută în ins. Ao│ │ │ │
│Se vor urmări HVS │ │ │ │
│eventual HAS │ │ │ │
│(prin Rg., EKG, │ │ │ │
│echo care preci- │ │ │ │
│zeaza şi felul şi │ │ │ │
│sediul leziunii │ │ │ │
│aortice). │ │ │ │
│Stenoza Ao şi │ │ │ │
│dubla leziune Ao │ │ │ │
│afectează mai │ │ │ │
│semnificativ şi │ │ │ │
│mai precoce capa- │ │ │ │
│citatea de muncă │ │ │ │
│decât insuficienta│ │ │ │
│Ao │ │ │ │
│ │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională uşoară│ │Nu se încadrează │
│ │Afectiunea aortica de grad │ │Necesita monitorizarea│
│ │uşor, cu semne clinice minore│ │afectiunii şi unele │
│ │cu tulburări functionale │20-49%│măsuri protective la │
│ │(dispnee, ameteli, palpi- │ │locul de muncă cu │
│ │tatii) numai la eforturi │ │contraindicarea efor- │
│ │mari, cedand rapid la repaus │ │turilor fizice mari │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională medie │ │ │
│ │Afectiunea Ao medie la care │ │ │
│ │tulb. functionale (dispnee, │ │ │
│ │crize anginoase tulb. de │50-69%│Gr. III de inv. │
│ │ritm) apar la eforturi │ │ │
│ │fizice de intensitate medie │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │ │Gr. II de inv. │
│ │accentuata │ │În raport de intensi- │
│ │Afectiune Ao severă în care │ │tatea şi frecventa │
│ │tulb. functionale sunt inten-│ │fenomenelor descrise │
│ │se (dispnee la efort dar şi │ │ │
│ │de repaus, crize anginoase │70-89%│ │
│ │repetate, stări sincopale, │ │ │
│ │tulb. de ritm sau conducere, │ │ │
│ │insuf.cardiaca NYHA III sau │ │ │
│ │III/IV │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională grava │ │ │
│ │Afectiunea Ao cu insuficienta│ │ │
│ │cardiaca NYHA IV, cu tulb. │90- │ │
│ │functionale grave care impie-│ 100% │Gr. I de inv. │
│ │dica autoservirea │ │ │
│ │ │ │ │
├──────────────────┴─────────────────────────────┴──────┴──────────────────────┤
│ Afectiunile Ao, asociate cu afectiunile mitrale, vor fi apreciate în │
│ raport de datele functionale prezentate la capitolul afectiunii Ao şi │
│ afectiunii mitrale │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘


                       VALVULOPATII POST INTERVENŢII CHIRURGICALE
                         (comisurotomii, proteze valvulare)
┌──────────────────┬─────────────────────────────┬──────┬──────────────────────┐
│Afectiunea │ │Încă- │ │
│ │ Deficienta funcţională │cita- │ Grad de │
│ │ │te │ invaliditate │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Valvulari │Deficienta funcţională uşoară│ │Nu se încadrează │
│operaţi pentru │Post operator, persista │ │Necesita monitorizare │
│corectarea viciu- │dispnee la eforturi mari, în │20-49%│atenta pentru a sur- │
│lui valvular │absenta altor fenomene │ │prinde eventualele │
│ │patologice │ │agravari sau compli- │
│ │ │ │catii │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională medie │ │Gr. III de inv. │
│ │Post operator, prezintă │ │Se recomanda locuri de│
│ │dispnee la eforturi mari, │ │munca cu solicitări │
│ │tulburări de ritm trecatoare,│50-69%│energetice mici, fără │
│ │tulburări de conducere, │ │expunere la factori │
│ │dureri anginoase la eforturi │ │fizici nefavorabili │
│ │mari │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuata │ │ │
│ │Postoperator, dispnee la │ │ │
│ │eforturi medii, tulburări de │70-79%│Gr. II de inv. │
│ │ritm, de conducere, dureri │ │ │
│ │anginoase. Sunt prezente │ │ │
│ │semne de restenozare, dis- │ │ │
│ │funcţii ale protezei │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuata │ │ │
│ │Post operator, dispnee la │ │ │
│ │eforturi medii, tulburări de │ │ │
│ │ritm, de conducere, dureri │ │ │
│ │anginoase. Sunt prezente │80-89%│Gr. II de inv. │
│ │semne de restenozare, dis- │ │ │
│ │funcţii ale protezei + │ │ │
│ │procese endocarditice, reste-│ │ │
│ │nozari, colmatari eventual │ │ │
│ │fenomene bronhoembolice │ │ │
└──────────────────┴─────────────────────────────┴──────┴──────────────────────┘


                    TULBURĂRI DE RITM ŞI CONDUCERE CARDIACA

    În aprecierea gradului de tulburare funcţională şi a incapacităţii pe care o determina, la pacientii cu tulburări de ritm şi/sau conducere cardiaca, se vor lua în considerare:
    1. În ce măsura ele determina o simptomatologie percepută de bolnav.
    Dintre simptomele cele mai evocatoare sunt semnele legate de o ischemie cerebrala tranzitorie care pot varia de la ameteli, vertij , lipotimii, stări confuzionale până la sincope cu pierdere totală de constiinta, tranzitorii, cu imposibilitatea menţinerii tonusului postural.
    Alte simptome sunt legate de o stare hemodinamica cardiaca anormala cu hipotensiune şi/sau semne de insuficienta cardiaca, precum şi semne generale ca astenie pronunţată, intoleranta marcată la efort fizic, variatii sugestive ale frecvenţei cardiace.
    2. Modificările electrocardiogramei de repaus, de efort sau prin înregistrare Holter.
    3. Fondul patogenic şi posibilitatea asocierii unei cardiopatii sau altor boli care pot influenţa prognosticul.
    Tulb. de ritm şi conducere cardiaca determinate de o cauza acuta, tranzitorie (ischemica, inflamatorie, infectioasa sau iatrogena) sunt potenţial reversibile şi nu afectează capacitatea de muncă pe termen lung.
    Tulburarile de ritm şi conducere din cadrul unor afecţiuni endocrine, digestive, neuropsihice s.a. beneficiază de tratamentul specific acestora şi de aprecierea deficienţelor functionale în raport de etiologie.
    Tulburarile de ritm şi conducere din C.I. cr., din H.T.A., valvulopatii, afecţiuni congenitale ale cordului, din CPC, miocardiopatii s.a. vor fi apreciate în funcţie de intensitatea şi gravitatea modificărilor morfofunctionale ale inimii şi vaselor.
    4. Între factorii aditionali care pot influenţa starea funcţională a pacientilor cu tulburări cronice de ritm, sunt răspunsul la tratament şi prezenta disfunctiei ventriculare stangi (predictor al morţii subite).

┌────────────────────┬────────────────────────────────────┬───────┬────────────┐
│ Afectiunea │ Deficienta funcţională │Incapa-│ Grad de │
│ │ │citatea│invaliditate│
├────────────────────┼────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Tulburări de ritm │Se vor lua în considerare: │ │ │
│cardiac │- etiologia aritmiei (pe prim plan │ │ │
│ │se situeaza CI ischemica) │ │ │
│ │- simptomatologia produsă │ │ │
│ │- frecventa episoadelor aritmice │ │ │
│ │- existenta disfunctiei ventriculare│ │ │
│ │stgi. şi/sau a tulb. hemodinamice │ │ │
│ │- răspunsul la tratament │ │ │
│ │- prezenta complicatiilor induse de │ │ │
│ │aritmie │ │ │
│ │- tipul tulb. de ritm │ │ │
│ │- tulb. de irigatie coronariana pro-│ │ │
│ │duse sau intensificate de aritmie. │ │ │
├────────────────────┼────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Aritmii sinusale │În raport de datele consemnate mai │20-49% │Nu se │
│(tahicardii, bradi- │sus, deficienta poate fi uşoară sau │ │încadrează. │
│cardii, aritmii │medie, atunci când se ating valori │ │ │
│sinusale) │mari ale FC chiar în repaus, cu va- │ │ │
│ │lori excesive la eforturi mici şi │ │ │
│ │medii, ceea ce limitează capacitatea│50-69% │Gr. III de │
│ │de efort, la valori scăzute ale FC │ │inv. │
│ │din bradicardii importante cu limi- │ │În raport de│
│ │tarea posibilităţii de ef., prin │ │solicitarile│
│ │lipsa sau creşterea insuficienta a │ │muncii profe│
│ │FC în efort. │ │sionale │
├────────────────────┼────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Aritmii extrasisto- │Aprecierea deficientei functionale │ │ │
│lice │în aritmia extrasistolica va tine │ │ │
│După originea lor, │seama atât de elementele descrise în│ │ │
│pot fi atriale, jon-│preambul, precum şi de următorii │ │ │
│ctionale (deci ESV) │factori: │ │ │
│sau ventriculare ca-│- originea E │ │ │
│re pot fi VS, VD, │- precizarea mono sau pluri focali- │ │ │
│apicale, bazale, din│tatii E │ │ │
│hemiramul stg. ante-│- tipul morfologic (mono sau poli- │ │ │
│rior sau posterior, │morf) │ │ │
│hissiene. │- frecventa E │ │ │
│E. atriale sunt ba- │- sistematizarea E │ │ │
│tai premature în ca-│- existenta E interpolare (plasate │ │ │
│re unda P apare mo- │între 2 complexe normale) │ │ │
│dificata, durata P-R│- modificări ale undei T la comple- │ │ │
│este cel mai adesea │xul post extrasistolic, ceea ce de- │ │ │
│modificată, iar QRS │monstreaza suferinta miocardului. │ │ │
│apare nemodificat │Pentru EV se vor lua în considerare:│ │ │
│(cu excepţia E.A cu │- fondul patogenic │ │ │
│conducerea aberanta)│- existenta altor tulb. de ritm şi/ │ │ │
│E.A. sunt urmate de │sau de conducere │ │ │
│o pauza decalanta │- frecventa EV [se considera cu risc│ │ │
│(cu o durată < decât│potenţial, peste 11 EV/min (după │ │ │
│2 intervale R-R ale │unii 5/min. peste 50 ani) ca şi EV │ │ │
│ritmului de baza) │cuplate sau interpolate] │ │ │
│E. jonctionale - │- sistematizarea EV (cele sistemati-│ │ │
│sunt bătăi premature│zate, mai ales bigeminismul şi în │ │ │
│determinate de şti- │special cele cu cuplaj variabil, pu-│ │ │
│muli provenind din │nand probleme de prognostic) │ │ │
│jonctiunea A-V, care│- morfologia EV │ │ │
│determina o activare│EV cu QRS larg, cele microvoltate │ │ │
│retrograda a atri- │sau tip QS arata un substrat patogen│ │ │
│ilor şi o actionare │sever │ │ │
│pe cai fiziologice a│- originea EV - un prognostic mai │ │ │
│ventriculilor. Unda │sever au EV apicale; │ │ │
│P apare negativa an-│- E.V. cu interval QT alungit sau │ │ │
│terior QRS în E.J. │E.V. cu fenomen R/T (perioada de cu-│ │ │
│superioare sau ulte-│plaj este foarte scurta, E.V. apa- │ │ │
│rior QRS în cele inf│rând pe panta ascendenta sau pe var-│ │ │
│sau abs. în E.J. me-│ful undei T a complexului preextra- │ │ │
│dii. Complexul QRS │sistolic) care pot fi precursoare │ │ │
│apare nemodificat, │ale unei aritmii ventriculare grave;│ │ │
│E.J. (nodale) sunt │- relaţia cu efortul: E.V. ce apar │ │ │
│urmate de pauza deca│sau se intensifica în efort arata o │ │ │
│lanta. │suferinta miocardo-coronariana │ │ │
│E. ventriculare │importanţa. │ │ │
│(E.V.) sunt generate│- E.V. ce sunt urmate de modificări │ │ │
│de centrii ectopici │ST-T la complexul postextrasistolic │ │ │
│intraventriculari │au de, asemenea, semnificatia unor │ │ │
│(una din ramurile │suferinţe miocardice; │ │ │
│fascicolului Hiss, │- E.V. ce apar în serii de 3 sau mai│ │ │
│hemiramuri stangi, │multe realizează un lambou de T.P.V.│ │ │
│reţea Purkinje sau │Fără deficienta funcţională │0-19% │Nu se │
│chiar miocardul ven-│E.S.V. sau EV gr. I(Lown) ce apar │ │încadrează. │
│tricular). │fără legătură cu efortul, sunt foar-│ │ │
│E.V. se caracterizea│te rare nu produc tulburări subiec- │ │ │
│za prin absenta P │tive, nu apar pe un fond patologic │ │ │
│(acoperită de QRS), │organic. │ │ │
│complex QRS modifi- │- Deficienta funcţională uşoară │20-49% │Nu se │
│cat sugestiv ca dura│ESV rare, izolate sau EV gr.II, la │ │încadrează. │
│ta şi morfologie, │care nu se evidenţiază un fond pato-│ │ │
│tulburări de re- │genic cardiovascular, nu au relaţie │ │ │
│polarizare tip secun│cu efortul, nu au consecinţe hemodi-│ │ │
│dar şi o pauza com- │namice, răspund prompt, favorabil la│ │ │
│pensatorie post ex- │medicatie antiaritmica. │ │ │
│trasistolica (R an- │- Deficienta funcţională medie │50-69% │Gr.III de │
│terior E.V. la R ul-│În aritmii ESV repetitive frecvent │ │inv. │
│terior E.V. este e- │sau EV gr. III (Lown) sau aritmii │ │Pacientii │
│gala cu 2 intervale │extrasistolice ce apar în cadrul u- │ │vor fi moni-│
│R-R normale). │nor afecţiuni cardiovasculare şi ca-│ │torizati, │
│Morfologia E.V. di- │re produc unele consecinţe hemodina-│ │trataţi co- │
│fera după origine: │mice care împiedica efectuarea efor-│ │respunzator │
│- E.V. stg. - aspect│turilor mari şi medii şi care nu pot│ │afectiunii. │
│BRD │fi controlate satisfăcător prin tra-│ │ │
│- E.V. dr. - aspect │tament antiaritmic. │ │ │
│BRS │Deficienta funcţională accentuata │ │ │
│- E.V. din hemiram │Aritmii EV ce nu pot fi controlate │ │Se vor cont-│
│stg. anterior aspect│corespunzător prin trat., apar pe │ │raindica e- │
│HSP │un fond de boala organică cardiaca │ │forturile fi│
│- E.V. din hemiram │certa, aritmii EV cu fenomen R/T sau│ │zice mari şi│
│stg. posterior as- │QT prelungit sau cu lambouri de TPV,│ │medii de mun│
│pect HAS │aritmii sistematizate mai ales cu │ │ca cu stres │
│- E.V. apicala - com│cuplaj variabil sau cu extrasistole │ │psihic major│
│plex QRS negativ D1,│frecvente, care induc tulburări hemo│ │turele de │
│D2, D3, V5 şi V6. │dinamice manifestate accentuate în │ │noapte │
│- E.V. bazala - com-│efort. │ │ │
│plex QRS pozitiv D1,│ │ │ │
│D2, D3, V5 şi V6 │ │ │ │
│- E.V. hissiana cu │ │ │ │
│QRS asemănător rit- │ │ │ │
│mului de baza. │ │ │ │
│Legat de severitatea│ │ │ │
│şi riscul unor arit-│ │ │ │
│mii ventriculare se-│ │ │ │
│vere, Lown şi Wolff │ │ │ │
│au alcătuit urmatoa-│ │ │ │
│rea clasificare: │ │ │ │
│-E.V. gr.I - izolate│ │ │ │
│unifocale sub 1/min.│ │ │ │
│-E.V. gr.II - izola-│ │ │ │
│te unifocale 1/min. │ │ │ │
│-E.V. gr.III - poli-│ │ │ │
│morfe │ │ │ │
│-E.V. gr.IV - cupla-│ │ │ │
│te, în salve TPV în │ │ │ │
│lambou │ │ │ │
│-E.V. gr.V - fenomen│ │70-79% │Gr.II de inv│
│R/T │ │ │ │
├────────────────────┼────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Tahicardia paroxis- │Aprecierea deficientei functionale │ │ │
│tica poate fi consi-│în TP trebuie să ia în considerare: │ │ │
│derata cu succesiu- │- tipul tulburării │ │ │
│nea cu frecventa ri-│- fondul etiopatogenic │ │ │
│dicata a unor extra-│- frecventa şi durata habituala a │ │ │
│sistole, pe o perioa│episoadelor aritmice │ │ │
│da variabila. TP apa│- simptomatologia determinata │ │ │
│re brusc şi dispare │- complicatiile produse │ │ │
│brusc şi se caracte-│- riscul letal │ │ │
│rizeaza printr-o ac-┼────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤
│tivitate ectopica cu│ │ │ │
│frecventa 160 - 220/│Fără deficienta funcţională │ │Nu se │
│min. cu ritm regulat│TPSV unice sau ce apar la intervale │0-19% │încadrează. │
│sau uşor regulat sau│foarte mari de timp, fiind produse │ │ │
│uşor neregulat şi cu│în anumite condiţii specifice (exces│ │ │
│tendinta marcată la │nicotinic de cofeina, stres etc.) nu│ │ │
│recidiva. │alterneaza, în afară crizelor, posi-│ │ │
│T.P. pot fi supra- │bilitatea de efort fizic, se remit │ │ │
│ventriculare (atria-│prompt prin manevre vagale. │ │ │
│le sau jonctionale) │ │ │ │
│care pot să apară a-│Deficienta funcţională uşoară │20-49% │Nu se │
│tat din cauze cardia│În TPSV cu episoade ce survin la │ │încadrează. │
│ce, cat şi extracar-│mari intervale de timp, care răspund│ │ │
│diace (dezechilibre │favorabil la tratament, când sunt │ │ │
│neurovegetative, │semne de afectare organică a cordu- │ │ │
│tulb. digestive, en-│lui şi fondul patogenic al tulb. de │ │ │
│docrine, intoxicatie│ritm este neuro-vegetativ sau dis- │ │ │
│tabagica sau cu ni- │metabolic, când toleranta la ef. │ │ │
│cotina). │intercritica este buna. │ │ │
│În TPSV, în aproxi- │ │ │ │
│mativ 50% din cazuri│Deficienta funcţională medie │50-69% │Gr.III de │
│manevrele vagale sau│TPSV şi în special cele ventriculare│ │inv. │
│tratamentul digita- │cu crize la intervale relativ mici │ │Aceşti bol- │
│lic sau antiaritmic │de timp şi care necesita tratament │ │navi necesi-│
│stopeaza criza. │antiaritmic susţinut şi continuu, la│ │ta dispensa-│
│TP ventriculare apar│care toleranta la efort este limita-│ │rizare; se │
│întotdeauna pe un │ta de apariţia tulb. de ritm şi a │ │vor efectua │
│fond de afectare car│tulb. functionale la eforturi de │ │periodic │
│diaca (CI, valvulo- │intensitate mare şi medie. │ │EKG-uri de │
│patii,miocardiopatii│ │ │control şi │
│HTA, displazia arit-│ │ │tratamentul │
│mogena a ventriculu-│ │ │aritmic va │
│lui dr., stimulator │ │ │fi adaptat │
│cardiac). │ │ │situaţiei. │
│Se caracterizează │ │ │La aceşti su│
│prin tahicardie 140-│ │ │biecti se │
│220/min. regulată │ │ │contraindica│
│sau cu mici diferen-│ │ │munca cu so-│
│te între 2 intervale│ │ │licitari │
│R-R, complexe QRS de│ │ │mari şi me- │
│tipul E.V., tulb. de│ │ │dii, activ. │
│repolarizare de tip │ │ │la înălţime,│
│secundar, unde P cu │ │ │cele cu risc│
│morfologie normală, │ │ │crescut de │
│nu au relaţie cu QRS│ │ │mediu fizic │
│sau sunt negative în│ │ │şi psihic │
│caz de conducere re-│ │ │nefavorabil.│
│trograda. │ │ │ │
│Pe lângă TPV "clasi-│ │ │ │
│ca" mai exista tahi-│ │ │ │
│cardia ventriculara │ │ │ │
│bidirectionala ce │ │ │ │
│apare în intoxicatia│ │ │ │
│digitalica sau lezi-│ │ │ │
│uni cardiace severe,│ │ │ │
│în care sunt activa-│ │ │ │
│te alternativ VS şi │ │ │ │
│VD. │ │ │ │
│Se recunoaşte tahi- │ │ │ │
│cardie în jur de │ │ │ │
│150/m cu ritm regu- │ │ │ │
│lat în care complexe│ │ │ │
│QRS de tip BRS şi │ │ │ │
│BRD alterneaza. │ │ │ │
│ │ │ │ │
│Torsada vârfurilor │ │ │ │
│este o alta forma de│ │ │ │
│TPV ce apare în bra-│ │ │ │
│dicardii pronunţate,│ │ │ │
│în BAV III sau în │ │ │ │
│mari alungiri de QT.│ │ │ │
│Se caracterizează │ │ │ │
│prin modificarea pro│ │ │ │
│gresiva a axei com- │ │ │ │
│plexelor QRS care se│ │ │ │
│"torsioneaza" în ju-│ │ │ │
│rul liniei izoelec- │ │ │ │
│trice. │Deficienta funcţională accentuata │70-89% │Gr. II de │
│ │La subiectii cu TPSV şi în special │ │inv. │
│ │TPV repetitive la interv. mici de │ │ │
│ │timp, la TP din sindromul WPW inso- │ │ │
│ │tite de complexe QRS anormale, în T.│ │ │
│ │ventriculara bidirectionala, torsada│ │ │
│ │vârfului şi ritmul idio-ventricular │ │ │
│ │accelerat, necontrolate suficient │ │ │
│Tulburări de ritm │prin tratat. De asemenea, în TP în- │ │ │
│din sindromul WPW │sotite de insuf. cardiaca, fenomene │ │ │
│pot fi supraventricu│de ischemie cerebrala, sincope, tulb│ │ │
│lare (TPSV extrasis-│de irigatie miocardica şi hemodina- │ │ │
│tole SV, fibrilatie │mica. │ │ │
│atriala sau flutter │ │ │ │
│atrial) sau ventri- │ │ │ │
│culare (extrasistole│ │ │ │
│TPV până la fibrila-│Prin substratul lor, de cele mai mul│70-89% │Gr. II de │
│tie ventriculara). │te ori afecţiuni cardiace grave, │ │inv. │
│ │tulburarile de ritm ventricular de- │ │ │
│ │termina o deficienta funcţională ac-│ │ │
│ │centuată. │ │ │
│Tulburări de ritm │ │ │ │
│ventricular (tahicar│ │ │ │
│dii ventriculare per│ │ │ │
│sistente, flutter şi│ │ │ │
│fibrilatie ventricu-│ │ │ │
│lara cu oprire car- │ │ │ │
│diaca şi resuscitare│ │ │ │
│eficienta). │ │ │ │
├────────────────────┼────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Fibrilatia atriala, │În FA şi flutter, deficienta fun- │ │ │
│flutter-ul atrial │ctionala se va aprecia în raport de │ │ │
│sunt aritmii totale │substratul etiopatogenic, de carac- │ │ │
│în care activitatea │terul permanent sau paroxistic (în │ │ │
│atriala este anarhi-│acest caz se va lua în considerare │ │ │
│ca (FA), cu frecven-│frecventa şi durata episoadelor pa- │20-49% │Nu se │
│ta 400-600/min. sau │roxistice) de alura ventriculara, de│ │încadrează. │
│produsă prin stimuli│existenta semnelor de insuficienta │ │ │
│patologici atriali │cardio-circulatorie şi de toleranta │ │ │
│cu ritm regulat şi │la efort (în principiu mult redusă).│ │ │
│frecv. crescută │ │ │ │
│(flutter-ul atrial).│ │ │ │
├────────────────────┼────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Fondul etiopatogenic│ │ │ │
│îl reprezintă valvu-│Deficienta funcţională uşoară │ │ │
│lopatiile (în speci-│În episod de FA paroxistic unic sau │ │ │
│al stenoza mitrala),│ce apare la intervale mari de timp, │ │ │
│CI acuta şi cronica,│este declansat de factori extracar- │ │ │
│malformatii cardiace│diaci şi cedează prompt, spontan sau│ │ │
│tumori mediastinale,│prin medicatie specifică │ │ │
│cardiopatii, CPC, │Intercritic, capacitatea de efort │ │ │
│pericardita constri-│fizic nu este alterata. │ │ │
│ctiva. │ │ │ │
│Din alte cauze, men-│Deficienta funcţională medie │ │ │
│tionam hipertiroidia│În FA paroxistica cu crize relativ │50-69% │Gr. III de │
│boli infectioase, │frecvente de durata medie sau în FA │ │inv. │
│intervenţii chirur- │cronica cu AV medie controlată, medi│ │Bolnavii vor│
│gicale pe cord, şti-│camentos, fără semne de insuficienta│ │fi monitori-│
│mulator cardiac, în-│cardiocirculatorie, cu toleranta bu-│ │zati şi se │
│toxicatii medicamen-│na la eforturi cu solicitări energe-│ │va efectua │
│toase s.a. │tice mici. │ │periodic EKG│
│În aprox. 8 - 20% FA│ │ │de control. │
│este asa-zis "idio- │ │ │Se contrain-│
│patica" la aceşti │ │ │dica activi-│
│subiecti existând │ │ │tati cu so- │
│semne de hiperexci- │ │ │licitari │
│tabilitate neurove- │ │ │energetice │
│getativa, tulb. di- │ │ │medii şi mari
│gestive, consum abu-│ │ │munca cu ex-│
│ziv de tutun şi ca- │ │ │punere la fa│
│fea. │ │ │ctori fizici│
│FA paroxistica comu-│ │ │nefavorabili│
│na se caracterizează│ │ │de mediu, │
│prin crize paroxis- │ │ │munca la │
│tice diurne sau noc-│ │ │înălţime, │
│turne, precedate de │ │ │munca de │
│obicei de EA precoce│ │ │noapte. │
│uneori repetitive │ │ │ │
│alteori cu conducere│Deficienta funcţională accentuata │ │ │
│intraventriculara │Flutter-ul atrial şi FA determinate │70-89% │Gr. II de │
│aberanta. │de afecţiuni cardiovasculare în care│ │inv. │
│ │apar semne de insuficienta cardiaca,│ │ │
│ │de HSV, de insuficienta coronariana.│ │ │
│ │De asemenea, flutter-ul sau FA din │ │ │
│ │cadrul sindromului WPW, mai ales │ │ │
│ │când controlul medicamentos se dove-│ │ │
│ │deste ineficient. │ │ │
│ │De asemenea, bolnavi cu FA, cu repe-│ │ │
│ │tate conversii electrice în antece- │ │ │
│ │dente. │ │ │
│ │ │ │ │
│ │Deficienta funcţională grava │90-100%│Gr. I de │
│ │În situaţia tulburarilor produse de │ │inv. │
│ │accidente tromboembolice cu sechele │ │ │
│ │neurologice care împiedica autoser- │ │ │
│ │virea. │ │ │
└────────────────────┴────────────────────────────────────┴───────┴────────────┘


                         TULBURĂRI CRONICE DE CONDUCERE

┌──────────────────┬─────────────────────────────┬──────┬──────────────────────┐
│Afectiunea │ │Încă- │ │
│ │ Deficienta funcţională │cita- │ Grad de │
│ │ │te │ invaliditate │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Blocuri atriven- │Se considera fondul etiopa- │ │ │
│triculare şi │togenic al tulb., caracterul │ │ │
│intraven- │permanent sau tranzitoriu, │ │ │
│triculare. │existenta simptomatologiei │ │ │
│În general, │(în special legată de ische- │ │ │
│blocajul │mia cerebrala, insuficienta │ │ │
│conducerii poate │cardiaca), răspunsul la tra- │ │ │
│fi funcţional │tament şi posib. implantarii │ │ │
│(în perioada │unui stimulator. │ │ │
│refractara) sau │De asemenea, se vor lua în │ │ │
│organic prin │considerare şi alte modifi- │ │ │
│leziuni în │cari patologice EKG conco- │ │ │
│sistemul specific │mitente cu blocul. │ │ │
│sau în miocard. │De o mare însemnătate în │ │ │
│În raport de │evaluarea funcţională (la │ │ │
│sediul blocajului,│BAV gr. III) este prezenta │ │ │
│se disting │sindromului Adams Stokes │ │ │
│blocuri sinoa- ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│triale (între │Deficienta funcţională uşoară│20-49%│Nu se încadrează │
│nodul sinusal │BAV gr. I sau gr. II Wen- │ │Necesita monitorizare │
│şi atriul drept); │ckebach de origine hiperva- │ │periodică a EKG. │
│blocuri intra- │gotona, care dispare la │ │ │
│atriale, cu blo- │efort. │ │ │
│carea stimulului ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│de la atriul │Deficienta funcţională medie │50-69%│Gr. III de inv. │
│drept la cel │BAV gr. I ( în raport de │ │Contraindicatii ptr. │
│stang; blocuri │etiologie), BAV gr. II │ │activ. cu solicitări │
│atrioventriculare,│Wenckebach sau unele forme de│ │mari şi medii, munca │
│cu blocarea căilor│BAV gr. II Mobitz sau BAV │ │cu risc, tura de │
│de conducere de la│gr. III în care exista o │ │noapte, expunere la │
│nodul atrioventri-│toleranta la eforturi mici │ │fact. fizici de │
│cular până la │satisfăcătoare, simptomatolo-│ │mediu nefavorabili │
│periferia ramu- │gia clinica este redusă şi │ │ │
│rilor şi blocuri │nu se evidenţiază alte │ │ │
│intraventricula │modificări patologice EKG în │ │ │
│re în care condu- │afară blocului A-V │ │ │
│cerea stimulului │ │ │ │
│este blocata pe │ │ │ │
│ramuri (BRS sau │ │ │ │
│BRD) pe fasci- │ │ │ │
│cule(HSA sau HSP) │ │ │ │
│sau pe reţeaua │ │ │ │
│Purkinje (bloc │ │ │ │
│de arborizatie). │ │ │ │
│Etiopatogenia │ │ │ │
│tulburărilor de │ │ │ │
│conducere │ │ │ │
│este reprezentată │ │ │ │
│de CI, leziuni │ │ │ │
│valvulare, miocar-│ │ │ │
│diopatii cronice, │ │ │ │
│tumori maligne │ │ │ │
│cardiace, stări │ │ │ │
│postoperatorii pe │ │ │ │
│cord, afecţiuni │ │ │ │
│inflamatorii ale │ │ │ │
│inimii, blocuri │ │ │ │
│congenitale sau │ │ │ │
│prin efectul unor │ │ │ │
│droguri ca digi- │ │ │ │
│talice, betablo- │ │ │ │
│cante, antiarit- │ │ │ │
│mice. │ │ │ │
│În general, blocu-│ │ │ │
│rile cronice │ │ │ │
│evolueaza în │ │ │ │
│cadrul unor boli │ │ │ │
│cronice şi au un │ │ │ │
│caracter progresiv├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Dintre formele mai│Deficienta funcţională │70-89%│Gr. II de inv. │
│frecvente, blocu- │accentuata │ │Se va aprecia posi- │
│rile AV sunt │BAV gr. III cu centru idio- │ │bilitatea implantarii │
│realizate de depri│ventricular jos situat şi AV │ │unui stimulator car- │
│marea sau de blo- │foarte lenta, forme ce apar │ │diac. │
│carea stimu- │în contextul unor afecţiuni │ │ │
│lului pe parcur- │cardiace organice severe, │ │ │
│sul sau de la │forme însoţite de fenomen │ │ │
│nodul sinusal până│Adams Stokes; BAV gr. II │ │ │
│la jonctiunea │Mobitz cu limitarea marcată │ │ │
│reţelei Purkinje │a capacităţii de efort BAV │ │ │
│cu musculatura │gr. II alternand cu BAV │ │ │
│ventriculara. │gr. III BAV gr. I sau II │ │ │
│Se distinge: │asociat cu blocuri de ramura │ │ │
│- BAV gr. I- │forme de BAV însoţite de │ │ │
│alungirea PQ peste│tulb coronariene manifeste │ │ │
│0,21" │sau BAV gr. II sau III │ │ │
│- BAV gr.II- tip │responsabile de o bradicar- │ │ │
│perioade │die simptomatica. │ │ │
│Wenckebach cu │ │ │ │
│alungire progre- │ │ │ │
│siva a PQ până la │ │ │ │
│o unda P fără │ │ │ │
│răspuns ventricu- │ │ │ │
│lar │ │ │ │
│- tip Mobitz (2,3 │ │ │ │
│sau 4, unde P │ │ │ │
│apare un complex │ │ │ │
│QRS) │ │ │ │
│- BAV gr. III - │ │ │ │
│forma cea mai │ │ │ │
│severă de bloc A-V│ │ │ │
│în care nici un │ │ │ │
│stimul atrial nu │ │ │ │
│ajunge la ventri- │ │ │ │
│cul, existând │ │ │ │
│deci o totală │ │ │ │
│necorelare între │ │ │ │
│undele P şi │ │ │ │
│complexele QRS. │ │ │ │
│De menţionat fap- │ │ │ │
│tul ca BAV gr. I │ │ │ │
│poate aparea şi la│ │ │ │
│subiecti normali │ │ │ │
│(proba de efort │ │ │ │
│este concludenta) │ │ │ │
│şi BAV gr. II │ │ │ │
│Wenckebach care │ │ │ │
│apar la hiperva- │ │ │ │
│gotoni. BAV gr. II│ │ │ │
│Mobitz apare în │ │ │ │
│circumstanţe pato-│ │ │ │
│logice ca şi BAV │ │ │ │
│gr. III, dar │ │ │ │
│uneori fiind │ │ │ │
│produse de afec- │ │ │ │
│tiuni cardiace │ │ │ │
│acute, au un │ │ │ │
│caracter tranzito-│ │ │ │
│riu. │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Blocurile │Aprecierea funcţională se va │ │ │
│intraventriculare │face în raport de substratul │ │ │
│se caracterizează │etiopatogenic al afectiunii, │ │ │
│prin deprimarea │de felul acesteia, de gradul │ │ │
│sau stoparea │complexitate al tulburarilor │ │ │
│conducerii stimu- │de conducere, de simptomato- │ │ │
│lului sub bifur- │logia pe care o determina, de│ │ │
│catia fascicului │riscul vital pe care-l │ │ │
│Hiss. │presupune şi de răspunsul la │ │ │
│Aceste tulburări │tratamentul specific. │ │ │
│pot avea un carac-│De asemenea se va lua în │ │ │
│ter permanent sau │considerare şi posibilita- │ │ │
│tranzitoriu, fiind│tea corectării prin impla- │ │ │
│determinate de │tare de stimulatorul cardiac │ │ │
│cauze functionale ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│(cele tranzitorii)│Deficienta funcţională uşoară│20-49%│Nu se încadrează │
│sau organice. │BRD incomplet sau BRD │ │Necesita monitorizarea│
│După sediu, tulb. │congenital sau HSA fără alte │ │afectiunii │
│de conducere se │modificări morfofunctionale │ │ │
│clasifica în │ale inimii, cu menţinerea în │ │ │
│bloc de ramura │limite fiziologice a capaci- │ │ │
│(drept sau stang) │tatii de prestaţie fizica │ │ │
│bloc de fascicule ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│(hemibloc stang. │Deficienta funcţională medie │50-69%│Gr. III de inv. │
│antro-superior │BRD major izolat sau asociat │ │Bolnavii vor fi moni- │
│sau postero- │cu HAS, BRS asimptomatic, │ │torizati, se va efec- │
│inferior), bloc de│fără semne de alta suferinta │ │tua periodic EKG de │
│arborizatie │miocardo-coronariana, HSP la │ │control. Se contra- │
│(blocuri distale).│care bolnavii prezintă tulbu-│ │indica eforturi cu │
│După complexitate │rari functionale la eforturi │ │solicitări energetice │
│pot fi: │mari şi medii, dar au con- │ │medii şi mari, munca │
│- monofasciculare:│servată capacitatea de │ │condiţii nefavorabile │
│HSA şi HSP, BRD, │prestaţie fizica pentru efor-│ │de mediu fizic. │
│BRS(din porţiunea │turi de mica intensitate │ │ │
│comuna a trunchiu-├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│lui) │Deficienta funcţională │70-89%│Gr. II de inv. │
│- bifasciculare- │accentuata │ │În cazul blocurilor bi│
│asocierea BRD cu │BRS major simptomatic, │ │şi trifasciculare │
│HSA sau HSP sau │însoţit de tulburări corona- │ │însoţite de sincope se│
│BRS, produs prin │riene, blocuri bi şi trifas- │ │va urmări posibili- │
│însumarea HSA cu │ciculare ce apar în cadrul │ │tatea stimulării │
│HSP │unei cardiopatii cronice, la │ │permanente prin stimu-│
│- trifasciculare -│care tulburarile functionale │ │lator cardiac │
│în asocierea blo- │apar la eforturi de mica │ │ │
│curilor bifasci- │intensitate şi chiar în │ │ │
│culare cu BAV gr.I│repaus │ │ │
│sau gr. II. │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Boala nodului │Aprecierea tulburarilor │ │ │
│sinusal │functionale se va face în │ │ │
│ │raport de disfunctia sinusala│ │ │
│ │cu bradicardie simptomatica │ │ │
│ │sau de disfunctia sinusala │ │ │
│ │cu episoade tahibradicardice.│ │ │
│ │De asemenea, se vor lua în │ │ │
│ │considerare tulburarile │ │ │
│ │functionale (dispnee, astenie│ │ │
│ │accentuata) produse, precum │ │ │
│ │şi gradul de perturbare a │ │ │
│ │capacităţii de prestaţie a │ │ │
│ │efortului fizic. Se vor lua │ │ │
│ │de asemenea în discuţie │ │ │
│ │posib implantarii de stimu- │ │ │
│ │lator cardiac, precum şi │ │ │
│ │existenta altor modificări │ │ │
│ │patologice cardiovasculare │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională uşoară│20-49%│Nu se încadrează │
│ │BNS cu bradicardie nesimpto- │ │Necesita monitorizare │
│ │matica sau cu alternanta de │ │şi control EKG │
│ │tahi/bradicardie bine tole- │ │periodic │
│ │rata. │ │ │
│ │Capacitatea de prestaţie │ │ │
│ │fizica nu este alterata │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională medie │50-69%│Gr. III de inv. │
│ │Boala nodului sinusal cu │ │Contraindicatie pentru│
│ │bradicardie sau sindrom │ │eforturi mari şi medii│
│ │bradi/tahicardic simptomatic │ │expunere la factori │
│ │cu limitarea capacităţii de │ │de risc sau de mediu │
│ │prestaţie fizica, cu menti- │ │fizic nefavorabil. │
│ │nerea posibilităţii de │ │Necesita control medi-│
│ │efectuare a muncilor cu so- │ │cal periodic │
│ │licitare mica. │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │70-89%│Gr. II de inv. │
│ │accentuata │ │Se vor îndrumă pentru │
│ │BNS simptomatica cu fenomene │ │implantare de stimu- │
│ │sincopale sau de insuficienta│ │lator cardiac │
│ │cardo-circulatorie, forme │ │ │
│ │asociate cu alte modificări │ │ │
│ │patologice cardiovasculare │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Bolnavi purtători │Se vor lua în considerare │ │ │
│de stimulator │următoarele elemente: │ │ │
│cardiac (pace- │- dispariţia, ameliorarea sau│ │ │
│maker) │persistenta simptomatologiei │ │ │
│ │clinice care a motivat în- │ │ │
│ │terventia (cu referire │ │ │
│ │dominant la starile lipo- │ │ │
│ │timice sau sincopale); │ │ │
│ │- prezenta unor anomalii de │ │ │
│ │plus datorate fie epuizarii │ │ │
│ │sursei de energie sau │ │ │
│ │malfuncţiei de stimulare şi │ │ │
│ │decelare a eventualelor │ │ │
│ │extrasistole; │ │ │
│ │- semne EKG ale eficacitatii │ │ │
│ │stimulării, precum şi a situ-│ │ │
│ │atiei patologice care a │ │ │
│ │necesitat pacingul; │ │ │
│ │- tipul de stimulator, car- │ │ │
│ │diopatia pacientului purtat- │ │ │
│ │tor şi vechimea generato- │ │ │
│ │rului de puls implantat; │ │ │
│ │- eventuale complicatii │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională uşoară│ │Nu se încadrează │
│ │În cardo-stimulare eficienta │30-49%│Bolnavii pot lucra │
│ │cu stare clinica funcţională │ │activităţi profesio- │
│ │buna, fără alte alterări ale │ │nale cu solicitări │
│ │funcţiei inimii │ │mici şi medii, în │
│ │ │ │condiţii de confort │
│ │ │ │organic, fără risc de │
│ │ │ │accidentare, fără │
│ │ │ │expunere la factori │
│ │ │ │perturbatori ai │
│ │ │ │funcţionarii stimula- │
│ │ │ │torului cardiac. │
│ │ │ │Pacientii vor fi │
│ │ │ │monitorizati şi con- │
│ │ │ │trolate periodic │
│ │ │ │funcţionarea │
│ │ │ │stimulatorului şi │
│ │ │ │starea clinica │
│ │ │ │funcţională │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională medie │50-69%│Gr.III de inv. │
│ │Pacientii prezintă unele │ │Aceleaşi recomandări │
│ │tulburări functionale, apare │ │ca mai sus │
│ │dispnee la eforturi mari şi │ │ │
│ │medii, exista modificări │ │ │
│ │patologice EKG în afară celor│ │ │
│ │induse de pacing │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │70-89%│Gr. II de inv. │
│ │accentuata │ │ │
│ │Pacienti cu afecţiuni │ │ │
│ │cardiace "de baza" severe, la│ │ │
│ │care implantarea stimula- │ │ │
│ │torului a permis doar regu- │ │ │
│ │larizarea ritmului cardiac, │ │ │
│ │dar care, prin natura şi │ │ │
│ │amploarea modificărilor │ │ │
│ │morfo-functionale cardio- │ │ │
│ │vasculare, au capacitate │ │ │
│ │funcţională mult redusă, │ │ │
│ │prezintă dispnee la eforturi │ │ │
│ │mici şi chiar în repaus şi │ │ │
│ │au risc vital crescut │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Bolnavii după By- │Aprecierea tulb. functionale │ │ │
│pass coronarian │se va face în raport de: │ │ │
│sau angioplastie │- evoluţia simptomatologiei │ │ │
│coronariana (cu │subiective (crize anginoase) │ │ │
│balon cu endo │după intervenţie; │ │ │
│proteze, stenturi)│- existenta semnelor fizice │ │ │
│Aceste tehnici │ale afectiunii generatoare │ │ │
│sunt indicate │de CI cr. (ateroscleroze │ │ │
│formelor severe de│aortice, HTA, tulburări │ │ │
│CI cr. care │paroxistice de ritm, │ │ │
│răspund puţin la │cardiomioptie hipertrofica │ │ │
│medicatia uzuală, │obstructiva); │ │ │
│iar pe de alta │- evoluţia aspectului EKG │ │ │
│parte sunt cunos- │după intervenţie; │ │ │
│cute complicatiile│- gradul şi lungimea stenozei│ │ │
│ce pot aparea │coronariene; │ │ │
│după aplicarea lor│- dimensiunile lumenului │ │ │
│(fenomene │vasular distal şi modifica- │ │ │
│ischemice majore │rile parietale globale; │ │ │
│restenozari, │- funcţia contractila a │ │ │
│tromboze etc) │miocardului; │ │ │
│Cu toate acestea, │- existenta restenozarilor │ │ │
│ele sunt indicate │ │ │ │
│din ce în ce mai │Deficienta funcţională medie │50-69%│Gr. III de inv. │
│mult, căci induc │Dacă s-a produs o ameliorare │ │Se recomanda activi- │
│o mai buna perfor-│clinica evidenta, cu stare │ │tati profesionale cu │
│manta cardiaca, │funcţională satisfăcătoare, │ │solicitări mici/medii │
│reduc riscul │cu atenuarea manifestărilor │ │în absenta factorilor │
│accidentelor │patologice EKG în absenta │ │nefavorabili de │
│coronariene majore│complicatiilor │ │mediu. Bolnavii vor │
│şi a mortalitatii,│ │ │fi monitorizati şi, │
│suprima sau dimi- │ │ │în raport de evoluţia │
│nueaza simptomato-│ │ │ulterioară, se va │
│logia clinica a │ │ │face încadrarea │
│bolnavului │ │ │funcţională (în caz │
│ │ │ │de deficienta uşoară │
│ │ │ │cu incapacitate 35-49%│
│ │ │ │vor fi depensionaţi în│
│ │ │ │raport de muncă). │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │70-89%│Gr. II de inv. │
│ │accentuata │ │ │
│Bolnavii după │În situaţia în care simpto- │ │ │
│transplant de cord│matologia şi tulburarile │ │ │
│(după 6-12 luni) │functionale accentuate │ │ │
│Aprecierea se va │persista şi după aceste │ │ │
│face în raport de │tehnici, sau dacă s-au produs│ │ │
│functionalitatea │restenozari sau infarct │ │ │
│noului organ şi │miocardic acut post inter- │ │ │
│fenomenul de rejet│ventie │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Cardiomiopatiile │Sunt dependente de HVS │ │ │
│reprezintă afec- │gradientul subaortic, dis- │ │ │
│ţiunile primare │funcţia ventriculara şi │ │ │
│ale miocardului ce│ischemia miocardica. │ │ │
│se manifesta prin │Ceea ce domina ca tulburare │ │ │
│hipertrofie, │funcţională este dispneea, │ │ │
│dilatatie sau │consecinţa disfunctiei │ │ │
│restrictie, aso- │diastolice cu creşterea pre- │ │ │
│ciate cu disfun- │siunii telediastolice a VS │ │ │
│ctie cardiaca. │Alte tulburări sunt angina │ │ │
│Cardiomiopatii │pectorala, presincopa sau │ │ │
│hipertrofice │sincopa şi moartea subita │ │ │
│Dg. HVS şi hiper- ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│trofia septala │Deficienta funcţională uşoară│20-49%│Bolnavii vor fi moni- │
│evidentiabile EKG,│CMH asimptomatice cu │ │torizati se va aprecia│
│echo şi Rgr. │toleranta la eforturi mici │ │evoluţia, răspunsul │
│Acuze subiective │şi medii. │ │la tratament şi, în │
│variabile, nespe- │Hipertrofie uşoară (13-15 mm)│ │raport de solicita- │
│cifice (angor, │a VS │ │rile muncii profesi- │
│sincope, tulburări│ │ │onale, se va aprecia │
│şi ritm, insufi- │ │ │capacitatea de muncă │
│cienta VS) ┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Boala fiind cu │Deficienta funcţională medie │50-69%│Gr. III de inv. │
│transmisie geneti-│Bolnavii paucisimptomatici │ │Pot lucra numai pe │
│ca, importante │în repaus şi la eforturi mici│ │locuri de muncă cu │
│sunt AHV. │dar cu dispnee la efort mediu│ │solicitări energ. │
│CMH se caracteri- │şi mare, crize anginoase │ │mici în cond. de mediu│
│zeaza prin HVS │rare, HVS până la 20 mm a VS │ │favorabile. │
│sau/şi HVD │ │ │Bolnavii vor fi │
│obişnuit asimetri-│ │ │supravegheati atât ca │
│ca, interesand în │ │ │evol. a bolii cat şi │
│special SIV, în │ │ │ca adaptare la munca. │
│absenta unei crize│ │ │ │
│cardiace sau │ │ │ │
│sistemice. │ │ │ │
│Dacă HV se inso- │ │ │ │
│teste de obstruc- │ │ │ │
│tie sistolica │ │ │ │
│ventriculara │ │ │ │
│dinamica este o │ │ │ │
│CMH obstructiva. │ │ │ │
│În aceasta forma │ │ │ │
│dg. se pune pe SS,│ │ │ │
│modificarea │ │ │ │
│caracteristica a │ │ │ │
│pulsului caroti- │ │ │ │
│dian şi mişcare │ │ │ │
│anterioară a │ │ │ │
│valvei mitrale │ │ │ │
│(SAM) evidenta │ │ │ │
│echografic. │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │70-89%│Gr. II de inv. │
│ │accentuata │ │Se va aprecia oportu- │
│ │Bolnavii simptomatici la │ │nitatea intervenţiei │
│ │efort mic şi repaus la care │ │chirurgicale, mai │
│ │apare marcată HVS (peste 20 │ │ale în MCO (miotomie, │
│ │mm) cu obstructie evidenta a │ │miectomie septala, │
│ │caii de ieşire a VS (echo) │ │eventual protezare │
│ │cu tulburări de ritm grave, │ │mitrala, ablatia │
│ │cu sincope sau presincope în │ │transcaronara a │
│ │antecedente (repetitive), cu │ │hipertrofiei septale) │
│ │AHC de moarte subita la mai │ │ │
│ │puţin de 40 ani. │ │ │
│ ┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională grava │90- │Gr. I de inv. │
│ │CMH, în special CMO cu │100% │ │
│ │insuficienta cardiaca NYHA IV│ │ │
│ │ireversibil, tulburări grave │ │ │
│ │de ritm şi sincope frecvente │ │ │
│ │care împiedica autoservirea │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Cardiomiopatia │Date fiind fenomenele de │ │ │
│dilatativa (CMD) │insuficienta cardiaca, ele │ │ │
│se caracterizează │sunt dominate de dispnee │ │În raport de solicita-│
│printr-un ventri- │şi intoleranta la efort │ │rile profesionale se │
│cul (dimensiune │prin DC scăzut perfuzie şi │ │va aprecia capacitatea│
│interna teledias- │alterări biochimice musculare│20-49%│de muncă. │
│tolica a VS 2,7 │Prognosticul este rezervat │ │ │
│cm/m) şi disfun- │prin evoluţie progresiva a │ │ │
│ctie sistolica │insuficienţei cardiace. │ │ │
│(fractie de │ │ │ │
│ejectie < 45% sau │CMD în faza iniţială pot avea│ │ │
│fractie de scurta-│deficienta funcţională uşoară│ │ │
│re 30%). │dacă au toleranta buna la │ │ │
│CMD se prezintă │efort │ │ │
│sub forma unei │ │ │ │
│insuficiente │ │ │ │
│cardiace progre- │ │ │ │
│sive, iniţial │ │ │ │
│stanga dar frec- │ │ │ │
│vent globală, │ │ │ │
│fără cauze │ │ │ │
│aparente. │ │ │ │
│Deşi cauza CMD │ │ │ │
│este necunoscută, │ │ │ │
│se accepta rolul │ │ │ │
│etiopatogenic al │ │ │ │
│infectiei virale, │ │ │ │
│al mecanismului │ │ │ │
│imunologic şi al │ │ │ │
│factorilor │ │ │ │
│genetici │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Semnelor fizice │Deficienta funcţională medie │50-69%│Gr. III de inv. │
│obiective de │CMD cu dispnee la efort mare │ │Pot lucra numai │
│insuficienta │şi mediu, crize anginoase │ │activităţi cu solici- │
│cardiaca, li se │rare, tulburări de ritm │ │tari energetice mici, │
│adauga Rgr., EKG, │episodice │ │fără expunere la │
│echo, care arata │ │ │factori fizici │
│cardiomegalie, │ │ │nefavorabili │
│circulaţie │ │ │ │
│pulmonara incar- │ │ │ │
│câtă, tulburări de│ │ │ │
│ritm, mărirea │ │ │ │
│cavitatilor cu │ │ │ │
│diminuarea │ │ │ │
│contractilitatii, │ │ │ │
│eventual tromboze │ │ │ │
│intra-cavitare │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │70-89%│Gr. II de inv. │
│ │accentuata │ │ │
│ │Bolnavii cu insuficienta │ │ │
│ │cardiaca NYHA III, III/IV │ │ │
│ │cu tulburări severe de ritm │ │ │
│ │şi/sau conducere cu trom- │ │ │
│ │boze intracavitare. │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională grava │90- │Gr. I de inv. │
│ │CMD cu insuficienta cardiaca │100% │ │
│ │grava severă, ireversibila │ │ │
│ │sau cu sechele grave după │ │ │
│ │accidente embolice care │ │ │
│ │împiedica autoservirea │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Cardiopatia │Evaluarea se va face în │ │ │
│restrictiva este │raport de dispnee, semne de │ │ │
│foarte rara la noi│staza periferica, creşterea │ │ │
│în ţara. │mare a presiunii venoase │ │ │
│Tabloul clinic │ │ │ │
│este asemănător │ │ │ │
│cu pericardita │ │ │ │
│constrictiva │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Pericardita │Constituirea unei pericardite│ │ │
│cronica se consti-│cronice constrictive este │ │ │
│tuie prin │adesea îndelungată putând │ │ │
│persistenta în │să apară la un timp variabil │ │ │
│timp a unei │de la pericardita acuta │ │ │
│pericardite lichi-│(luni până la ani). │ │ │
│diene sau printr- │După apariţia manifestărilor │ │ │
│un proces │majore, evoluţia bolii │ │ │
│inflamator cronic │este rapida │ │ │
│cu scleroza şi │ │ │ │
│calcifiere care │ │ │ │
│realizează o │ │ │ │
│constrictie a │ │ │ │
│inimii Dg. se │ │ │ │
│pune pe dispnee, │ │ │ │
│creşterea în volum│ │ │ │
│a abdomenului, │ │ │ │
│soc. apexian fix, │ │ │ │
│zgomote cardiace │ │ │ │
│asurzite, clacment│ │ │ │
│sau clic pericar- │ │ │ │
│dic TA scăzută, │ │ │ │
│turgescenta jugu- │ │ │ │
│lara, hepatomega- │ │ │ │
│lie, ascita - EKG,│ │ │ │
│tulb, ritm, │ │ │ │
│microvoltaj, │ │ │ │
│ischemie difuza. │ │ │ │
│Radiografia │ │ │ │
│cordului cu pulsa-│ │ │ │
│tii reduse şi │ │ │ │
│calcificari │ │ │ │
│pericardice, │ │ │ │
│jugulograma cu "a"│ │ │ │
│şi "V" ample şi │ │ │ │
│"y" adanc la │ │ │ │
│cateterism, │ │ │ │
│presiune diasto- │ │ │ │
│lica crescută. │ │ │ │
│Echo-cord - │ │ │ │
│aspect specific de│ │ │ │
│pericardita │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională medie │50-69%│Gr. III de inv. │
│ │Starea după pericardita │ │ │
│ │acuta ca şi pericardita │ │ │
│ │cronica constrictiva cu │ │ │
│ │tulburări functionale │ │ │
│ │(dispnee) la eforturi mari şi│ │ │
│ │medii, fără semne de insufi- │ │ │
│ │cienta cardiaca hipodiasto- │ │ │
│ │lica │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Pericardita cronica constric-│70-89%│Gr. II de inv. │
│ │tiva cu semne de insuficienta│ │ │
│ │cardiaca NYHA III sau IV cu │ │ │
│ │tulburări de ritm sau │ │ │
│ │conducere, cu dispnee de │ │ │
│ │repaus sau la efort mic │ │ │
│ │determina deficienta accentu-│ │ │
│ │ata │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională grava │90- │Gr. I de inv. │
│ │Pericardita cronica constric-│100% │ │
│ │tiva cu insuficienta │ │ │
│ │cardiaca severă, ireversibila│ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│Cordul pulmonar │Deficienta funcţională uşoară│20-49%│Nu se încadrează în │
│cronic - │Afectiunea pulmonara cronica │ │gr. de inv. Necesita │
│este afectiunea │evoluand cu remisiuni │ │măsuri de protecţie │
│caracterizată prin│frecvente, cu tulburări │ │la locul de muncă │
│HTP arteriala cu │ventilatorii uşoare, care │ │(lipsa expunerii la │
│afectarea consecu-│produce o uşoară încărcare │ │iritanti bronho- │
│tiva a VD ca │a cordului dr. Bolnavul nu │ │pulmonari, la temp. │
│urmare a unor boli│prezintă dispnee decât la │ │Bolnavul va fi │
│ce tulbura primi- │eforturi mari sau la expunere│ │monitorizat, │
│tiv funcţia şi/sau│la iritanti bronho-pulmonari │ │efectuându-se probe │
│structura plama- │Testul de efort arata capaci-│ │vent, oximetrie, EKG │
│nului (în lipsa │tatea de efort în limite │ │şi Rgr. pulmonara │
│unei afecţiuni a │fiziologice │ │ │
│inimii stg. sau ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│a unei boli │Deficienta funcţională medie │50-69%│Gr. III de inv. │
│congenitale). │Bolnavii cu dispnee la │ │Pentru locul de muncă │
│CPC poate fi │eforturi mari şi medii, cu │ │se vor respecta │
│consecinţa unor │deficienta ventilatorie │ │recomandările mai │
│afecţiuni ale │medie, cu semne de HAD şi │ │sus amintite. │
│parenchimului │mai ales HVD radiologice EKG │ │ │
│pulmonar sau ale │şi Echo │ │ │
│cutiei toracice ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│(CPC parenchi- │Deficienta funcţională │70-79%│Gr. II de inv. │
│matos) sau apare │accentuata │ │ │
│prin afectarea │Bolnavii cu disfunctie │ │ │
│primara a vaselor │ventilatorie accentuata, cu │ │ │
│pulmonare (CPC │hipoxemie şi hipercapnie │ │ │
│vascular), situ- │medie, cu semne de încărcare │ │ │
│atie în care HTP │pulmonara şi HAD, HVD (Rgr., │ │ │
│arteriala este │EKG şi echo) │ │ │
│manifestată. ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│În CPC parechi- │Deficienta funcţională │80-89%│Gr. II de inv. │
│matos la semnele │accentuata │ │ │
│bolii de baza se │Bolnavii cu afectiune pulmo- │ │ │
│adauga semnele de │nara, cu disfunctie ventila- │ │ │
│încărcare a cordu-│torie accentuata sau severă │ │ │
│lui dr.(sg.II │cu semne de insuficienta │ │ │
│accentuat în │cardiaca dr. (hepatomegatie, │ │ │
│focarul pulmonar │edeme, turgescenta jugulara),│ │ │
│ex. Rx. cu dila- │cu presiunea ventriculara │ │ │
│tarea art. │crescută, cu semne manifeste │ │ │
│pulmonare şi ma- │de HVD sau CPC, EKG, cu │ │ │
│rirea inimii dr.) │hipoxemie şi hipercapnie │ │ │
│EKG apare HAD, │evidenta, prin tromboembolism│ │ │
│deviatie axiala │pulmonar (embolii repetate), │ │ │
│QRS la dr. aspect │cu semne de CPC vascular │ │ │
│de rS în precor- │manifestată. │ │ │
│diale V 1-V 6 ├─────────────────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│uneori T negativ V│Deficienta funcţională grava │90- │ │
│1-V 3. Aspect EKG │Bolnavii cu dispnee la │100% │ Gr. I de inv. │
│de HVD apare rar │eforturi minime sau cu │ │ │
│în CPC parenchi- │ortopnee, cu semne de │ │ │
│matos. Ex. echo │insuficienta cardiaca la │ │ │
│aduce informaţii │pierderea capacităţii de │ │ │
│privitoare la │autoservire │ │ │
│dimensiunea Ad, VD│ │ │ │
│şi circulaţiei │ │ │ │
│pulm. În CPC │ │ │ │
│vascular, ex. Rx │ │ │ │
│arata inima dr. │ │ │ │
│marita, dilatarea │ │ │ │
│art. pulmonare şi │ │ │ │
│circulaţia │ │ │ │
│periferica severă.│ │ │ │
│EKG apar semne │ │ │ │
│manifeste de HVD │ │ │ │
│ECHO cord va │ │ │ │
│exclude o stenoza │ │ │ │
│mitrala sau un │ │ │ │
│sindrom Eisenmen- │ │ │ │
│ger şi va arata │ │ │ │
│dimensiunile VD, │ │ │ │
│AD şi AP. │ │ │ │
│O scintigrama │ │ │ │
│pulmonara poate │ │ │ │
│evidenţia tromboze│ │ │ │
│pulmonare iar un │ │ │ │
│cateterism │ │ │ │
│permite măsurarea │ │ │ │
│presiunilor. │ │ │ │
│ │ │ │ │
└──────────────────┴─────────────────────────────┴──────┴──────────────────────┴


                    BOLILE ARTERELOR PERIFERICE

    - Bolile arterelor periferice reprezintă o importanţa patologie cardiovasculara datorită incidentei ridicate şi problemelor complexe de diagnostic şi terapie pe care le ridica.
    - Etiologie:
    ● ateroscleroza sistemica în 90% dintre cazuri;
    ● arteriopatii neaterosclerotice - rare (trombangeita obliteranta, arterita temporala, alte arterite).
    - Alteriopatia obliteranta a membrelor inferioare = afectiunea arteriala obstructiva care determina reducerea progresiva a lumenului vascular şi a fluxului sanguin spre membre.
    - Diagnosticul pozitiv se bazează pe: descrierea simptomelor, claudicatie intermitenta, durere de repaus şi evidentierea lipsei pulsatiilor arteriale în teritoriile afectate, la care se asociaza prezenta semnelor obiective de ischemie tisulara. Dg. trebuie completat cu aprecierea stadiului arteriopatiei, a topografiei, leziunii stenozante şi a precizarii reversibilitatii leziunilor tisulare.
    Clasificarea Leriche - Fontaine:
    - stadiul I - absenta oricărui simptom de ischemie, singurul semn de boala este obstructia vasculara diagnosticata clinic sau prin metode de explorare;
    - stadiul II - ischemie de efort cu claudicatie intermitenta;
    - stadiul II a. - claudicatie la peste 200 m de mers
    - stadiul II b. - claudicatie la mai puţin de 200 m de mers
    - stadiul III - ischemie de repaus, dureri în decubit
    - stadiul IV - ischemie de repaus: dureri în decubit şi tulburări trofice cutanate cu ulceratii, necroza, gangrena la vârful degetelor sau picior.
    Explorari paraclinice: oscilometrie, examen Doppler, echografia intravasculara, tomodensimetria- este limitată la explorarea aortei în dg. anevrismelor şi disectiei aortice, RMN, angiografia cu substanţa de contrast, determinarea presiunii parţiale a oxigenului în tesuturi, prin transductor transcutanat (N: 70 ± 10 mmHg).
    - Explorarea paraclinica trebuie completată cu investigarea factorilor de risc metabolici pentru ateroscleroza: DZ, dislipidemii şi cu celelalte explorari paraclinice (EKG, echografie, examen Doppler pe carotide, explorarea funcţiei renale) pentru identificarea altor determinări aterosclerotice: coronariene, cerebrale, mezenterice.

┌───────────┬─────────────────────────────┬─────────┬──────────────────────────┐
│Afectiunea │ Deficienta funcţională │Incapaci-│ Grad de invaliditate │
│invalidanta│ │tate │ │
├───────────┼─────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤
│ │Fără deficienta funcţională │ │Nu se încadrează în gr. de│
│ │- arteriopatii de st. I │ 0-19% │inv. │
│ │ │ │Necesita monitorizare cu │
│ │ │ │urmărirea evoluţiei │
│ │ │ │afectiunii │
│ ├─────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională uşoară│ │Nu se încadrează în gr. de│
│ │- arteriopatii st. II a │ 20-49% │inv. │
│ │ │ │Necesita schimbarea locu- │
│ │ │ │lui de muncă (dacă este │
│ │ │ │cazul) şi urmărirea │
│ │ │ │continua a evoluţiei bolii│
│ARTERIOPATII─────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤
│PERIFERICE │Deficienta funcţională medie │50-69% │Gr. III de inv. │
│ │- arteriopatii st II b. aso- │ │Monitorizarea continua, în│
│ │ciate şi cu alte localizari │ │funcţie de locul de muncă,│
│ │aterosclerotice │ │poate lucra şi cu norma │
│ │ │ │întreaga │
│ ├─────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │70-79% │Gr. II de inv. │
│ │accentuata │80-89% pt│Se va aprecia oportunita- │
│ │- arteriopatii st. III şi IV │st. IV │tea intervenţiei chirurgi-│
│ │ │ │cale │
│ ├─────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională grava │90-100% │Gr. I de inv. │
│ │- arteriopatii cu amputatii │ │ │
│ │ce duc la tulb. functionale │ │ │
│ │grave şi necesita îngrijire │ │ │
│ │permanenta │ │ │
└───────────┴─────────────────────────────┴─────────┴──────────────────────────┘



                       INSUFICIENTA VENOASA CRONICA

    - Bolile venelor reprezintă un capitol important de patologie cardiovasculara, prin incidenţa lor deosebită şi prin problemele de terapie şi profilaxie pe care le ridică.
    - Cauzele afectării venelor - intraluminale, parietale, externe - pot modifica anatomic sau funcţional peretele venos, inclusiv valvulele, diminua eficienta forţei de propulsie sau cresc în mod critic coagulabilitatea sanguina.
    - Consecinţele fiziopatologice şi clinice ale perturbarii circulaţiei venoase pot fi uşoare şi nesemnificative sau extrem de grave, în raport cu gradul, localizarea şi durata modificărilor.
    Tromboza venoasa profunda (TVP) denumita şi flebotromboza acuta sau uneori tromboflebita profunda este o afectiune datorată producerii unui trombus, de obicei puţin aderent într-o vena profunda.
    Stabilirea unui diagnostic precoce al TVP este deosebit de importanţa, deoarece extensia trombozei este cel mai adesea rapida, boala este potenţial letala (prin embolie pulmonara) sau invalidanta (prin sindrom post-trombotic).

    Tabloul clinic

    - Durerea: este medie sau uşoară în relaţie cu gradul edemului.
    - Edemul: poate constitui unica manifestare a unei TVP.
    - Cordonul venos trombozat: poate fi palpat în zonele accesibile şi este uşor sensibil.
    - Dilatarea reţelei venoase superficiale de deviatie.
    - Modificările tegumentelor: netede, lucioase şi subtiate şi cu t° locală uşor crescută.
    - Manifestări generale: febra moderata, tahicardie, neliniste sau anxietate.
    - Manifestări de vecinătate şi la distanta: hidartroza şi adenopatii regionale.

    Mijloace de explorare paraclinica

    - Venografia (flebografia) ascendenta conventionala.
    - Venografia prin prelucrare electronică (digitala) a imaginii.
    - Venografia radioizotopica.
    - Rezonanta magnetica nucleara.
    - Tomografia computerizata.
    - Pletismografia prin impedanta.
    - Ex. echografic bidimensional cu compresie.
    - Ex. echografic Doppler-color.
    - Ex. bidimensional dublu.
    - Scintigrama.
    - Determinarea radioimunologica a fibrinopeptidei A.

    Diagnostic

    - Diagnosticul de TVP sc face pe baze clinice: existenta factorilor de risc pentru TVP constituie un element important, atunci când datele clinice sunt incomplete.
    - Suspiciunea clinica de TVP trebuie confirmată sau infirmata prin mijloacele paraclinice.

    Tromboflebitele superficiale (TFS)
    - Sunt afecţiuni inflamatorii, de regula circumscrise şi abacteriene ale pereţilor venelor subcutanate însoţite de formarea de trombusi aderenti.
    Cauza: varicele, leziunile intimale, provocate de administrarea intravenoas: de substanţe iritante, un proces inflamator propagat de la structurile din vecinătate, unele boli cu tropism vascular, ocazional - fdra nici o cauza decelabila.
    Tabloul clinic
    - vena afectată apare sub forma unui cordon ferm, dureros la presiune sau spontan
    - fenomenele inflamatorii dispar spontan în câteva zile sau săptămâni.

                   SINDROMUL POST TROMBOTIC (SPT)

    ● reuneste manifestările clinice ale hipertensiunii venoase cronice din sistemul venos profund, urmare a unei tromboze venoase profunde (TVP) vindecata cu sechele.

    Tabloul clinic

    ● edem
    ● ectazia venelor subcutanate
    ● modificări cutanate trofice
    ● ulcerul de gamba

    Diagnostic

    ● Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezenta edemului cronic caracteristic circulaţiei vicariante subcutanate şi a eventualelor modificări cutanate la bolnavi cu antecedente de TVP sau condiţii favorizate pentru aceasta, pe demonstrarea clinica sau prin investigaţiile paraclinice ale unei obstructii venoase.

┌───────────┬─────────────────────────────┬─────────┬──────────────────────────┐
│Afectiunea │ Deficienta funcţională │Incapaci-│ Grad de invaliditate │
│invalidanta│ │tate │ │
├───────────┼─────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │Nu se încadrează în │
│ │Fără deficienta funcţională │ │grad de invaliditate. │
│ │● varice simple │0-19% │Schimbarea locului de │
│ │● pachete varicoase │ │munca nefavorabil prin │
│ │ │ │temperaturi ridicate şi │
│ │ │ │ortostatism. │
├───────────┼─────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională uşoară│ │Nu se încadrează în │
│ │● dilatatii arciforme cu │20-39% │grad de invaliditate. │
│ │hipertensiune venoasa │ │Schimbarea locului de │
│ │ortostatica │ │munca. │
├───────────┼─────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤
│ │Deficienţă funcţională medie │ │ │
│ │● varice gigante cu edem │40-59% │Gr. III de inv. │
├───────────┼─────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤
│ │Deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuata │ │ │
│ │● tulburări trofice │ │ │
│ │● impotenta funcţională │60~79% │Gr. II de inv. │
│ │● tromboflebite profunde │ │ │
│ │repetate │ │ │
└───────────┴─────────────────────────────┴─────────┴──────────────────────────┘


                        AFECTIUNILE RESPIRATORII

                  CRITERII DE EVALUARE A INCAPACITĂŢII ŞI A
                   GRADULUI DE INVALIDITATE ÎN AFECTIUNILE
                              RESPIRATORII

    Stabilirea incapacităţii şi a gradului de invaliditate în afectiunile respiratorii se bazează pe:

    I. Elemente clinice

    - forma clinica
    - stadiul evolutiv
    - prezenta complicatiilor
    - răspunsul la tratament

    II. Elemente functionale

    1. evaluarea ventilatiei pulmonare prin metoda pneumotahografica sau spirografica
    2. evaluarea globală a schimburilor gazoase (gazanaliza sângelui arterial în repaus şi efort)
    3. aprecierea adaptării la efort a sinergiei cordeo-respiratorii prin teste de efort specifice
    4. efectuarea de teste suplimentare de explorare funcţională pulmonara (determinarea VR şi CRF, teste de mecanică pulmonara, teste de transfer gazos prin membrana alveolocapilara, pletismografie cu determinarea rezistentei la flux în căile aerifere - Raw, etc.)

    III. Examenul radiologic pulmonar

    ● este obligatoriu în toate afectiunile respiratorii
    ● este util pentru:
    - diagnosticul pozitiv şi diferential
    - urmărirea evoluţiei bolii
    - evidentierea complicatiilor

    I. Elemente clinice

    BPOC . vechimea bolii
    ● durata şi frecventa recurentelor
    ● intensitatea dispneii
    ● expectoratia (aspectul cantitativ şi calitativ al sputei)
    ● răspunsul la tratament (nivelul consumului de medicamente)
    ASTMUL BRONSIC
    ● frecventa crizelor
    ● prezentaaabsenta simptomelor nocturne
    ● prezentaaabsenta simptomelor intercritic
    ● necesitatea corticoterapiei orale,
    ● prezenta consecinţelor corticoterapiei indelungate

    PID (PNEUMOPATII INTERSTIŢIALE FIBROZANTE DIFUZE)

    ● intensitatea dispneei
    ● toleranta la efort

    SUPURATIILE BRONSICE (bronsite cronice purulente, bronsiectazii, abcesul pulmonar cronic, pioscleroza)
    ● frecventa şi durata acutizarilor
    ● expectoratia (calitativ, cantitativ)

    TUBERCULOZA PULMONARA
    ● activitatea bolii (activa, recent stabilizata, stabilizata)
    ● complianta bolnavului la tratament, prezenta chimiorezistentei
    ● vindecare - completa, tardivă, cu sau fără sechele morfofuncţionale
    II. Elemente functionale
    1. Evaluarea ventilatiei pulmonare prin metoda pneumotahografica sau spirografica
    1a tipul disfunctiei ventilatorii
    1b severitatea disfunctiei ventilatorii pe baza reducerii ventilatei maxime (V(max)) sau a VEMS faţă de valoarea prezisa.

    Tabel nr. 1- Tipul disifunctiei ventilatorii

┌───────────────────────────────────────────┬───────┬───────┬─────────┬────────┐
│ Volume şi capacităţi pulmonare │ DVR │ DVO │ DVM │ SODD │
├────────────┬──────────────────────────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┤
│ │CV │ ↓ │ N │ │ N │
├────────────┼──────────────────────────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┤
│ │VR │N sau ↓│N sau ↑│↓,N sau ↑│ N │
├────────────┼──────────────────────────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┤
│ │CRF │N sau ↓│N sau ↑│↓,N sau ↑│ N │
├────────────┼──────────────────────────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┤
│ │CPT │ ↓ │N sau ↑│ ↓, N, ↑ │ N │
├────────────┴──────────────────────────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┤
│DEBITE VENTILATORII │ DVR │ DVO │ DVM │ SODD │
├────────────┬──────────────────────────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┤
│ │VEMS │ ↓ │ ↓ │ ↓ │ N │
├────────────┼──────────────────────────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┤
│ │VEMS/CV x 100 │N sau ↑│ ↓ │ ↓ │ N │
├────────────┼──────────────────────────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┤
│ │FEF(25-75) │N sau ↓│ ↓ │ ↓ │ ↓ │
├────────────┼──────────────────────────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┤
│ │MEF(50) │N sau ↓│ ↓ │ ↑ │ ↓ │
├────────────┼──────────────────────────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┤
│ │MEF(50)/CV │N sau ↑│ ↓ │ ↓ │ ↓ │
├────────────┼──────────────────────────────┼───────┼───────┼─────────┼────────┤
│ │V(max) │ ↓ │ ↓ │ ↓ │ N │
└────────────┴──────────────────────────────┴───────┴───────┴─────────┴────────┘

    DVR = disfunctie ventilatorie restrictiva
    DVO = disfunctie ventilatorie obstructiva
    DVM = disfunctie ventilatorie mixtă
    SODD = sindrom obstructiv distal discret


    Tabel nr. 2 - Severitatea disfunctiei ventilatorii
    (şi capacitatea maxima de prestaţie C(pmax) corespunzătoare)

┌─────────────────────┬────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ DISFUNCTII │ V(max) [VEMES]% din │ C(pmax) │
│ │ valoarea prezisa │ │
├─────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│FĂRĂ │VEMS(prezis) ± 0,84(bărbaţi │≥ 100 W la bărbaţi │
│ │VEMS(prezis) ± 0,62(femei) │≥ 80 W la femei │
├─────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│UŞOARĂ │< (VEMS - 8.84) ≥ 60% │100-80 W │
│ │< (VEMS - 0.62) ≥ 60% │ 80-60 W la femei │
├─────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│MEDIE │ 59-40% │ 80-50 W la bărbaţi │
│ │ │ 60-50 W la femei │
├─────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ACCENTUATA (SEVERĂ) │ < 40% │Test de efort contraindi- │
│ │ │cat │
└─────────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────────────┘


    Nota
    1. Ventilatia maxima indirecta nu este un parametru obligatoriu pentru stabilirea severitatii disfunctiei ventilatorii. Raportarea procentuală a VEMS(actual) la valoarea prezisa (teoretică) furnizează aceeaşi informaţie


      V(max.ind.actual) VEMS(actual) x 30 VEMS(actual)
      ───────────────── % = ────────────────── % = ──────────── %
      V(max.ind.prezis) VEMS(prezis) x 30 VEMS(prezis)


    II. Severitatea disfunctiei ventilatorii nu conduce automat la încărcarea într-un anumit grad de invaliditate. În stabilirea deficientei functionale se tine seama de întreg complexul de date clinice, radiologice, functionale.

    2. Evaluarea globală a schimburilor gazoase (gazanaliza sângelui arterial în repaus şi la efort)
    ● parametrii masurati sunt:
    - presiunea parţială a oxigenului în sangele arterial sistemic [P(a)O(2)]
    - presiunea parţială a bioxidului de carbon în sangele arterial sistemic [P(a)O(2)]
    - saturatia cu oxigen a hemoglobinei din sangele arterial sistemic
    - pH-ul sângelui arterial sistemic

    ● [P(a)O(2)] - valori normale 78 -100 mmHg (valorile scad cu vârsta)
    - scăderea valorilor [P(a)O(2)] sub valoarea medie prezisa- 8,2 mmHg semnifica hipoxemie
    ● [P(a)O(2)]- valori normale 35-45 (medie 40 mmHg)
    - creşterea valorilor peste 45 mmHg semnifica hipercapnie
    ● S(a)O(2) - valori normale 95% - scade în cazul tulburării importante a oxigenarii la nivelul plamanului
    ● pH - valori normale 7,35 'f7 7,45
    (< 7,35 = acidoza aceste abateri
     > 7,45 = alcaloza sunt corelate cu [P(a)O(2)]

    Tabelul nr. 3 Severitatea hipoxemiei

 ┌───────────────────┬────────────────┐
 │ HIPOXEMIE │P(a)O(2)[mmHg] │
 ├───────────────────┼────────────────┤
 │UŞOARĂ │ ≤70 │
 ├───────────────────┼────────────────┤
 │MEDIE │ 69-60 │
 ├───────────────────┼────────────────┤
 │ACCENTUATA │ 59-45 │
 ├───────────────────┼────────────────┤
 │SEVERĂ │ 44-35 │
 ├───────────────────┼────────────────┤
 │GRAVA (risca letal)│ <35 │
 │ │ │
 └───────────────────┴────────────────┘

       Tabelul nr. 4 Severitate hipercapniei

 ┌───────────────────┬────────────────┐
 │ HIPERCAPNIE │P(a)CO(2)[mmHg] │
 ├───────────────────┼────────────────┤
 │UŞOARĂ │ 45-60 │
 ├───────────────────┼────────────────┤
 │MEDIE │ 60-70 │
 ├───────────────────┼────────────────┤
 │ACCENTUATA (SEVERĂ)│ >70 │
 └───────────────────┴────────────────┘

3. Aprecierea adaptării la efort a sinergiei cardio-respiratorii

  3a. evaluarea capacităţii maxime de prestaţie [C(pmax)] pe baza
      parametrilor circulatori

 ┌───────────────────┬─────────────────┐
 │ C(omax) │ INTENSITATEA │
 │ │ EFORTULUI (W) │
 ├───────────────────┼─────────────────┤
 │PASTRATA │ ≥ 150 │
 ├───────────────────┼─────────────────┤
 │REDUCERE UŞOARĂ │ 150 - 110 │
 ├───────────────────┼─────────────────┤
 │MEDIE │ 110 - 80 │
 ├───────────────────┼─────────────────┤
 │ACCENTUATA │ 80 - 35 │
 ├───────────────────┼─────────────────┤
 │GRAVA │ <35 │
 └───────────────────┴─────────────────┘

 3b. după intensitatea efortului (în watt) care poate fi desfăşurat
     timp de 5' fără modificarea P(a)O2)

 ┌────────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────┐
 │ Capacitate de efort │ Intensitatea efortului │ Reducerea │
 │ │ (watt) │ capacităţii de │
 │ │ │ efort (%) │
 ├────────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┤
 │PASTRATA │ ≥ 100 (bărbaţi) │ 0 │
 │ │ ≥ 80 ( femei) │ │
 ├────────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┤
 │REDUCERE UŞOARĂ │ 100 - 80 (bărbaţi) │ │
 │ │ 80 - 70 (femei) │ 75 │
 ├────────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┤
 │MEDIE │ 80 - 50 (bărbaţi) │ │
 │ │ 70 - 50 (femei) │ 50 │
 ├────────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┤
 │ACCENTUATA │ < 50 │ < 50 │
 └────────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────┘

4. Teste suplimentare de exploatare funcţională pulmonara

 4a. determinarea volumului rezidual (VR) pentru evidentierea hip inflaţiei
     în sindroamele obstructive.
 ┌──────────────────────┬──────────────────────┐
 │ Creşterea VR faţă de│ Gradul hiperinflatiei│
 │ valorile prezise (%)│ │
 ├──────────────────────┼──────────────────────┤
 │ ≤ 150 │UŞOARĂ │
 ├──────────────────────┼──────────────────────┤
 │ 150 - 180 │MEDIE │
 ├──────────────────────┼──────────────────────┤
 │ > 180 │ACCENTUATA │
 └──────────────────────┴──────────────────────┘

 4b. teste de mecanică pulmonara
  ● determinarea compleanţei statice [C(st)]
     C(st) > valoare medie prezisa + 0.50 = hipercomplianta
     C(st) < valoare medie prezisa - 0.50 = hipocomplianta
  ● determinarea rezistentei la flux în căile aerifere (Raw)
  ● valori normale 0.22 KPa/lsec

  ┌───────────────────┬────────────────────┐
  │ Creşterea Raw │ Valori (KPa/lsec) │
  ├───────────────────┼────────────────────┤
  │UŞOARĂ │ 0.3 - 0.6 │
  ├───────────────────┼────────────────────┤
  │MEDIE │ 0.6 - 0.9 │
  ├───────────────────┼────────────────────┤
  │ACCENTUATA │ >0.9 │
  └───────────────────┴────────────────────┘

 4c. teste de difuziune alveolo-capilara (măsurarea factorului de
     transfer gazos -

 T(L.CO) - scăzut în fibrozele interstitiale difuze)
  ┌─────────────────────────┬────────────────────┐
  │ ALTERAREA DIFUZIUNII │ REDUCEREA │
  │ │ T(L.CO) (%) │
  ├─────────────────────────┼────────────────────┤
  │UŞOARĂ │ > 60 │
  ├─────────────────────────┼────────────────────┤
  │MEDIE │ 59 - 40 │
  ├─────────────────────────┼────────────────────┤
  │GRAVA │ < 40 │
  └─────────────────────────┴────────────────────┘



    1. Cordul pulmonar cronic (cpc) documentat clinic şi prin investigaţii de laborator, ca şi insuficienta pulmonara manifesta (hipoxemie cu hipercapnie de repaus) determina incapacitate 70 - 89% (deficienta funcţională globală accentuata).
    2. Insuficienta respiratorie decompensata (hipoxemie cu hipercapnie şi acidoza respiratorie) determina incapacitate de 90 - 100% (deficienta funcţională globală grava).

                    BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA (BPOC)
┌───────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────┬─────────┬──────┐
│ │ │ Adaptare la │Defici- │Incapa- │ Grad │
│ │ │ efort │enta │citate │ de │
│ Clinic │ Funcţional │ │functi- │ │inva- │
│ │ │ │onala │ │lidi- │
│ │ │ │ │ │tate │
├───────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────┼─────────┼──────┤
│forma uşoară cu│a) sindrom obstruc- │ │ │ 20-49% │ │
│simptome perma-│tiv distal │ │ │a) 20-29%│ 0 │
│nente │b) disfunctie venti-│păstrată │UŞOARĂ │b) 30-49%│ │
│ │latorie obstructi- │ │ │ │ │
│ │va (DVO) uşoară │ │ │ │ │
├───────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────┼─────────┼──────┤
│forma moderata │a) disfunctie venti-│a) reducere │ │ 50-69% │ │
│cu simptome │latorie obstructiva │UŞOARĂ sau MEDIE │a) 50-59%│ │
│permanente. │medie, hiperinflatie│b) reducere │MEDIE │b) 60-65%│ III │
│dispnee gr. │pulmonara uşoară │medie │ │c) 65-69%│ │
│II-III │b) DVO medie, hiper-│c) reducere │ │ │ │
│ │inflaţie pulmonara │medie │ │ │ │
│ │medie, creştere Raw │ │ │ │ │
│ │medie │ │ │ │ │
│ │c) se adauga hipoxe-│ │ │ │ │
│ │mie medie de efort │ │ │ │ │
├───────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────┼─────────┼──────┤
│forma severă cu│a) DVO accentuata │ │ │ 70-89% │ │
│simptome perma-│(severă), cu hiper- │ │ │a) 70-79%│ II │
│nente, dispnee │inflaţie pulmonara │Reducere accen-│ACCENTU-│b) 80-89%│ │
│gr. III-IV │accentuata, hipoxe- │tuata │ATA │ │ │
│ │mie accentuata la │ │ │ │ │
│ │efort │ │ │ │ │
│ │b) prezenta CPC şi │ │ │ │ │
│ │hipoxemie de repaus │ │ │ │ │
├───────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────┼─────────┼──────┤
│forme severe în│● hipoxemie severă │Necesita ingri-│ │ 90-100 │ │
│stadiul de în- │● hipercapnie seve- │jire pentru │ │a) 90-95 │ │
│suficienta res-│ra │activităţi co- │ │b) 95-100│ I │
│piratorie cro- │● acidoza respirato-│tidiene şi/sau │GRAVA │ │ │
│nica sau compli│rie │igiena perso- │ │ │ │
│câte cu insu- │ │nala │ │ │ │
│ficienţă cardi-│ │a) ocazional │ │ │ │
│aca dreaptă │ │b) permanent │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴────────────────────┴───────────────┴────────┴─────────┴──────┘

                              ASTMUL BRONSIC
┌─────────┬───────────┬──────────────┬────────┬─────────┬─────────┬───────┬────┐
│ │ │ │ │ │ │ │Grad│
│ Forma │Număr de │Simptome în- │ │ │Incapaci-│Defici-│ de │
│ clinica │ crize │tercritic şi │Functio-│Tratament│tate │enta │inva│
│ │ │nocturn │nal │ │ │functi-│lidi│
│ │ │ │ │ │ │onala │tate│
├─────────┼───────────┼──────────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────┤
│UŞOR │ ≤1-2/sapt.│crize nocturne│fără │B(2)mime-│ 1-19% │ - │ 0 │
│ │(ocazional)│< 2/luna │disfun- │tice în- │ │ │ │
│ │ │ │ctie │halator │ │ │ │
│ │ │ │ventila-│în criza │ │ │ │
│ │ │ │torie │ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼──────────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────┤
│MODERAT │ │● crize noc- │disfun- │a) B(2) │ 20-49% │ │ │
│ │ │turne │ctie │mimetice │a) 20-29%│UŞOARĂ │ 0 │
│ │ │> 2/luna │ventila-│inhalator│b) 30-49%│ │ │
│ │> 1-2/sapt.│● simptome │torie │la nevoie│ │ │ │
│ │ │uşoare inter- │obstruc-│b) corti-│ │ │ │
│ │ │critic, inter-│tiva │coterapie│ │ │ │
│ │ │mitente │uşoară │inhalato-│ │ │ │
│ │ │ │ │rie │ │ │ │
├─────────┼───────────┼──────────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────┤
│MODERAT │ │simptome mode-│a) DVO │a) B(2) │ 50-69% │ │ │
│INSUFICI-│ │rate intercri-│medie │mimetice │a) 50-59%│MEDIE │ III│
│ENT CON- │> 1-2/sapt.│tic, zilnic şi│b) hipo-│zilnic │b) 60-69%│ │ │
│TROLAT │ │crize nocturne│xemie │b. corti-│ │ │ │
│ │ │mai mult de 1 │medie la│coterapie│ │ │ │
│ │ │pe săptămâna │efort cu│inhala- │ │ │ │
│ │ │ │hipocap-│torie │ │ │ │
│ │ │ │nie │zilnic │ │ │ │
│ │ │ │● redu- │Se adauga│ │ │ │
│ │ │ │cere │la trata-│ │ │ │
│ │ │ │medie a │ment bro-│ │ │ │
│ │ │ │capaci- │nhodilata│ │ │ │
│ │ │ │tatii de│toare │ │ │ │
│ │ │ │efort │retard. │ │ │ │
├─────────┼───────────┼──────────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────┤
│ │ │simptomatolo- │● DVO │Necesita │ 70-89% │ │ │
│ │ │gie │accentu-│corticote│a) 50-59%│MEDIE │ III│
│ │ │accentuata │ata │raple │b) 60-69%│ │ │
│ │ │intercritic │(severă)│orala │ │ │ │
│SEVER │> 5/sapt. │(dispnee de │● Hipo- │● crize │ │ │ │
│ │ │efort, tuse), │xemie │scurte │ │ │ │
│ │ │continuu. │repaus │● trata- │ │ │ │
│ │ │Exacerbari │cu nor- │ment pre-│ │ │ │
│ │ │frecvente │mocap- │lungit │ │ │ │
│ │ │ │nie(!) │ │ │ │ │
│ │ │ │● capa- │ │ │ │ │
│ │ │ │citate │ │ │ │ │
│ │ │ │de efort│ │ │ │ │
│ │ │ │accentu-│ │ │ │ │
│ │ │ │at redu-│ │ │ │ │
│ │ │ │sa │ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼──────────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────┤
│ │crize │Simptomalogie │● DVO │tratament│ 90-100% │ │ │
│ │frecvente │intercritica │severă │complex │a) 90-95%│GRAVA │ I │
│ │diurne şi │invalidanta, │● Hipo- │al bolii │b) 95- │ │ │
│ │nocturne │dispnee conti-│xemie │de fond │ 100% │ │ │
│GRAV │ │nua în evolu- │severă │+ trata- │ │ │ │
│ │ │tie │repaus │mentul │ │ │ │
│ │ │CPC, │cu hi- │complica-│ │ │ │
│ │ │ICD │percap- │tiilor │ │ │ │
│ │ │ │nie(!!) │a) nece- │ │ │ │
│ │ │ │ │sita în- │ │ │ │
│ │ │ │ │grijire │ │ │ │
│ │ │ │ │ocaziona-│ │ │ │
│ │ │ │ │la │ │ │ │
│ │ │ │ │b) nece- │ │ │ │
│ │ │ │ │sita în- │ │ │ │
│ │ │ │ │grijire │ │ │ │
│ │ │ │ │permanen-│ │ │ │
│ │ │ │ │ta │ │ │ │
└─────────┴───────────┴──────────────┴────────┴─────────┴─────────┴───────┴────┘


                    PNEUMOPATII INTERSTITIALE FIBROZANTE DIFUZE

┌───────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┬───────┬────┐
│Stadiu evolutiv│ Disfuncţia │Schimbul gazos│Adaptare │Incapaci-│Defici-│Grad│
│ │ventilatorie │ │ la │tate │enta │ de │
│ │ │ │ efort │ │functi-│în- │
│ │ │ │ │ │onala │va- │
│ │ │ │ │ │ │li- │
│ │ │ │ │ │ │di- │
│ │ │ │ │ │ │tate│
├───────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┼───────┼────┤
│Stadiul I │ │a. normal │a. pas- │ 20-49% │ │ │
│(dispnee gr. I)│DVR uşoară │b. scădere │trata │a) 20-29%│UŞOARĂ │ 0 │
│ │ │uşoară a fac- │ │b) 30-49%│ │ │
│ │ │torului de │b. redu- │ │ │ │
│ │ │transfer gazos│cere uşoa│ │ │ │
│ │ │[T(L.CO) hipo-│ra │ │ │ │
│ │ │xemie uşoară │ │ │ │ │
│ │ │la eforturi de│ │ │ │ │
│ │ │intensitate │ │ │ │ │
│ │ │medie │ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┼───────┼────┤
│ │ │scădere medie │ │ 50-69% │ │ │
│Stadiul II │ │a T(L.CO) hi- │ │a) 50-59%│MEDIE │ III│
│(dispnee gr.II)│DVR medie │poxemie medie │reducere │b) 60-69%│ │ │
│ │ │de efort hipo-│medie │ │ │ │
│ │ │xemie medie │ │ │ │ │
│ │ │de repaus │ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┼───────┼────┤
│Stadiul III │DVR accentuata│reducere accen│ │ 70-89% │ │ │
│(dispnee gr.III│- sindrom │tuata a difu- │ │a) 70-79%│ACCEN- │ │
│semne de CPC │obstructiv │ziunii alve- │ │b) 80-89%│TUATA │ II │
│ │distal │olo-capilare │reducere │ │ │ │
│ │sau │hipoxemie │accentu- │ │ │ │
│ │DVM accentuata│accentuata la │ata │ │ │ │
│ │(severă) │eforturi mici │ │ │ │ │
│ │ │hipoxemie │ │ │ │ │
│ │ │severă de │ │ │ │ │
│ │ │repaus │ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┼───────┼────┤
│Stadiul │ │hipoxemie │necesita │ 90-100% │ │ │
│complicat cu în│ │grava de repa-│îngrijire│a) 90-95%│GRAVA │ I │
│suficienta car-│DVM severă │us cu hiper- │ocaziona-│b) 95- │ │ │
│dio-respirato- │ │capnie accen- │la │ 100% │ │ │
│rie ireducti- │ │tuata şi acido│necesita │ │ │ │
│bila │ │respiratorie │îngrijire│ │ │ │
│ │ │ │permanen-│ │ │ │
│ │ │ │ta │ │ │ │
└───────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┴───────┴────┘



                 SUPURATII BRONHOPULMONARE CRONICE
    Supuratiile bronhopulmonare constituie un grup eterogen de afecţiuni caracterizate prin infectie recurenta sau persistenta - de tip supurativ şi care se manifesta clinic prin:
    ● bronhoree purulenta - recurenta şi/sau persistenta, eventual fetida sau hemoptoica (în fazele acute depasind 50 ml/24h)
    ● dispnee de efort sau repaus
    ● semne generalizate de infectie
    Se includ în acest grup:
    ● supuratii bronsice - bronsite cronice purulente, bronsiectazii supurate
    ● supuratii pulmonare - abcese pulmonare, supuratii pulmonare difuze pioscleroza pulmonara

                         SUPURATII BRONHOPULMONARE
┌─────────────────────────┬──────────┬───────────────┬────────┬─────────┬──────┐
│ │ Durata │ Control │Incapa- │Deficien-│ Grad │
│Clinic şi funcţional │recurente-│ terapeutic │citate │ta functi│ de │
│ │lor │ │ │onala │inva- │
│ │ │ │ │ │lidi- │
│ │ │ │ │ │tate │
├─────────────────────────┼──────────┼───────────────┼────────┼─────────┼──────┤
│● pusee supurative episo-│ │ │ │ │ │
│dice │ │complet │ │ │ │
│● dispnee gr. I │< 2 luni/ │reversibile │ 1-19% │ - │ 0 │
│● fără disfunctie venti- │ an │ │ │ │ │
│latorie │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────────┼───────────────┼────────┼─────────┼──────┤
│● disfunctie ventilatorie│ │ │ │ │ │
│uşoară │ │ │ │ │ │
│● bronhoree │ │ │ 20-49% │ │ │
│a) 50-60 ml/24h în cursul│< 2 luni/ │complet │a)20-29%│UŞOARĂ │ 0 │
│puseelor supurative │ an │reversibile │b)30-49%│ │ │
│b) bronhoree peste 60 ml/│ │ │ │ │ │
│24 h în timpul puseelor │ │ │ │ │ │
│supremative │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────────┼───────────────┼────────┼─────────┼──────┤
│● disfunctie ventilatorie│ │ │ │ │ │
│medie │ │ │ │ │ │
│a) bronhoree > 70 ml/24h │ │ │ │ │ │
│în timpul puseelor │ │ │ │ │ │
│supurat │> 2 luni/ │ │ │ │ │
│● dispnee gr. I │ an │ │ 50-69% │ │ │
│● reducere uşoară a capa-│ │reversibile │a)50-59%│MEDIE │ III │
│citaţii de efort │ │ prin │b)60-69%│ │ │
│b) bronhoree 80 ml/24h în│ │tratament │ │ │ │
│timpul puseelor supurat │ │ │ │ │ │
│● dispnee gr. II │ │ │ │ │ │
│● hipoxemie medie de │< 3 luni/ │ │ │ │ │
│efort │ an │ │ │ │ │
│● reducere medie a capa- │ │ │ │ │ │
│citaţii de efort │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────────┼───────────────┼────────┼─────────┼──────┤
│● disfunctie ventilatorie│ │ │ │ │ │
│a) bronhoree > 80 ml/24h │ │ │ │ │ │
│● hipoxemie accentuata la│ │ │ 70-89% │ │ │
│efort de intensitate │ │Parţial sau │a)70-79%│ACCENTU- │ II │
│medie │> 3 luni/ │temporar │b)80-89%│ATA │ │
│b) semne CPC │ an │reversibil │ │ │ │
│● hipoxemie cu hipercap- │ │ │ │ │ │
│nie în repaus │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────────┼───────────────┼────────┼─────────┼──────┤
│● disfunctie ventilatorie│ │ │ │ │ │
│severă │ │ │ │ │ │
│● bronhoree purulenta │ │ │90-100% │ │ │
│permanenta > 100 ml/24h │ │ │a)90-95%│GRAVA │ I │
│● insuficienta cardio- │persistent│ineficient │b)95- │ │ │
│respiratorie ireductibila│ │ │ 100% │ │ │
│● necesita îngrijire │ │ │ │ │ │
│a) ocazionala │ │ │ │ │ │
│b) permanenta │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────┴──────────┴───────────────┴────────┴─────────┴──────┘


                       PLEUREZII PURULENTE
           (emfizemele pleurale, piotorax, abces pulmonar)

    Sunt afecţiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleurala. Pun problema aprecierii incapacităţii şi a deficientei functionale în următoarele situaţii:
    a) determina sechele importante (pahipleurit calcificari pleurale)
    b) au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exereza pulmonara, toracoplastie).
    Aprecierea incapacităţii şi a deficientei functionale se bazează pe:
    ● evoluţia clinica
    ● severitatea disfunctiei ventilatorii
    ● gradul afectării adaptării la efort conform criteriilor enunţate în capitolul introductiv

                             TUBERCULOZA PULMONARA ACTIVA
┌───────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────┬─────┐
│ Clinic │ Examen │ Examen │Incapa- │Grad │
│ │ bacteriologic │ radiologic │citate │ │
├───────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────┼─────┤
│evoluţie grava, febrilitate, │BK negativ în │Imagini infil- │ │ │
│subfebrilitate prelungită, │perioada de 3 │trative sau │ │ │
│pierdere ponderala, fistule │luni procedând │cavitare extin-│ │ │
│bronho-pleuro-parietale, etc. │expertizarii │se, afectarea │70-89% │ II │
│ │ │unor zone de │ │ │
│ │ │parenchim pul │ │ │
│ │ │monar indemne │ │ │
│ │ │anterior │ │ │
├───────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────┼─────┤
│evoluţie lent favorabilă, risc │BK negativ │ │ │ │
│crescut de reactivare │(negativat după│ │ │ │
│ │6 luni de │ │ 70-89% │ II │
│ │tratament) │ │ │ │
├───────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────┼─────┤
│orice formă clinica │BK pozitiv în │ │ │ │
│ │perioada de 3 │ │ 89% │ II │
│ │luni precedand │ │ │ │
│ │expertizarii │ │ │ │
├───────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────┼─────┤
│forme cronice severe, cu insu- │ │ │ │ │
│ficienţă cardio-respiratorie │ │ │ │ │
│ireductibila, casexie, necesita│BK pozitiv │ │ 90-100%│ │
│asistenţa din partea altei │BK negativ │ │ 90-95% │ I │
│persoane │ │ │ 95-100%│ │
│ocazional │ │ │ │ │
│permanent │ │ │ │ │
└───────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────┴─────┘



                       TUBERCULOZA PULMONARA STABILIZATA

    În cazul în care la prima revizuire (după 6-12 luni) bolnavii de tuberculoza pulmonara prezintă leziuni stabilizate incapacitatea şi gradul de invaliditate se apreciază după:
    ● severitatea disfunctiei ventilatorii
    ● severitatea afectării schimburilor gazoase în plamani
    ● capacitatea de adaptare la efort conform criteriilor stabilite în capitolul introductiv


                       TUBERCULOZA PULMONARA OPERATA

    În stabilirea incapacităţii şi a gradului de invaliditate la aceşti bolnavi se va ţine seama de:
    ● criteriile de activitate a tuberculozei
    ● consecinţele morfofunctionale ale intervenţiei chirurgicale
    1. Bolnavii cu intervenţie chirurgicala pe torace pentru tuberculoza pulmonara prezintă incapacitate de 70-89% (deficienta funcţională accentuată - gradul II de invaliditate) timp de 6 luni de la prima expertizare
    2 Bolnavii operaţi pentru tuberculoza pulmonara, pensionari de gradul II după perioada de 6 luni în care au evoluat favorabil se considera ca prezintă incapacitate de 50-69% (deficienta funcţională medie - gradul III de invaliditate) pentru încă 6 luni în vederea readaptarii progresive la activitatea profesională şi a evitării recaderilor (chiar dacă nu prezintă afectarea funcţiei respiratorii)
    3. Bolnavii operaţi pentru tuberculoza pulmonara, încadraţi în gradul II de invaliditate, după 12 luni de la data pensionării de invaliditate sunt încadraţi în funcţie de severitatea afectării funcţiei respiratorii, conform criteriilor din capitolul introductiv.

                       SINDROAME POST TUBERCULOASE

    În acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoza pulmonara vindecate cu sechele morfo-functionale importante.
    Caracteristici:
    ● se manifesta după luni sau ani de la vindecarea procesului bacilar
    ● baciloscopie directa constant negativa timp de cel puţin 18 luni (cel puţin 3 culturi)
    ● imagini radiologice nemodificate (controale repetate la câteva luni)
    Stabilirea incapacităţii şi încadrarea în grad de invaliditate se bazează pe:
    ● severitatea afectării ventilatiei pulmonare
    ● severitatea afectării schimburilor gazoase la nivel pulmonar
    ● adaptarea la efort conform criteriilor stabilite în capitolul introductiv.


                            AFECTIUNILE RENALE

                        INSUFICIENTA RENALA CRONICA

    Insuficienta renala cronica (IRC) este un sindrom cronic, cu debut lent, cu etiologie multipla, caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a-şi asigura funcţiile normale, datorită leziunilor organice, ireversibile, localizate în ambii rinichi sau într-unul singur, în caz de rinichi unic congenital sau dobândit, având o evoluţie progresiva către exitus, în ani de zile. IRC reprezintă expresia funcţională a diferitelor tipuri de leziuni ale rinichiului (nefropatii, uropatii, malformatii).
    IRC presupune existenta de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi, când acesta este unic. Prezenta de leziuni într-un singur rinichi, celălalt fiind sanatos, exclude apariţia IRC, deoarece rinichiul sanatos compensează funcţiile pierdute ale rinichiului lezat.
    Etiologia IRC este greu de evaluat. În România cauza cea mai frecventa a IRC este boala glomerulara (49%), urmată de nefropatiile interstitiale (23%). Dacă se include nefropatia diabetica în categoria nefropatiilor glomerulare primare şi adaugam nefropatiile interstitiale, rezultă ca 76% din pacientii cu IRC din România au una dintre aceste etiologii.
    În expertiza medicală a capacităţii de muncă constituie elementul de referinţa pentru stabilirea diagnosticului funcţional şi aprecierea capacităţii de muncă în afectiunile rinichiului.
    Pacientii cu IRC trebuie evaluaţi periodic pentru monitorizarea progresiunii bolii. Viteza de progresie variaza în funcţie de:
    - boala care a produs IRC
    - asocieri morbide (HTA, diabet zaharat)
    - complianta la regimul igieno-dietetic şi la tratamentul medicamentos
    Intervalul recomandat dintre examenele periodice este de 3 luni, dar frecventa poate varia în funcţie de factorii menţionaţi anterior şi de stadiul IRC.
    Examenele periodice trebuie să includă:
    ● Anamneza
    ● Examen clinic complet
    ● Explorari de laborator
    - Hemograma (hemoglobina, hematocrit, leucograma, număr trombocite)
    - Electroforeza proteine serice (de doua ori pe an)
    - Ionograma serica (Na(+), K(+), C(a^2+), PO(4^3-)
    - Echilibru acido-bazic
    - Colesterol, trigliceride, lipemie
    - Fosfataza alcalina serica
    - Uree, acid uric, creatinina sertice
    - Clearance uree
    - Clearance creatinina endogenă
    - Examen sumar de urina
    - Examen de urina din 24 ore (densitate, proteine, Na, K, uree, creatinina)
    ● Explorari imagistice:
    - Determinări dimensiuni rinichi (radiologie, endoscopie) - anual
    - Radiografii schelet osos (mâini, clavicule, picioare) - anual
    ● Explorari complementare, determinate de:
    - natura bolii renale primare
    - co-morbiditate
    Examenele periodice vor urmări evaluarea manifestărilor clinice ale IRC (vezi tabel 1).
    Stadializarea insuficienţei renale cronice
    IRC evolueaza stadial, parcurgand aceleaşi stadii indiferent de boala renala primara. Exista diverse definiţii ale stadiilor. Cea mai completa este cea redata în continuare (N. Ursea)
    I. Stadiul de deplina compensare
    (suficienta funcţională, suficienta cu randament limitat)
    ● funcţie renala normală în repaus, uşor alterata în condiţii de suprasolicitare;
    ● masa de nefroni funcţionali peste 50%;
    ● homeostazie normală;
    ● probe functionale renale normale;
    ● nu exista anemie;
    În acest stadiu capacitatea de muncă este păstrată. Poate fi necesară schimbarea locului de muncă în cazul în care solicitarile energetice depăşesc 700 kcal/8 h sau activitatea se desfăşoară în condiţii de microclimat necorespunzătoare (temperaturi extreme, umiditate, toxice, trepidatii, etc).
    II. Stadiul de insuficienta renala compensata
    ● funcţia renala normală în repaus prin intervenţia mecanismelor compensatorii (hipertrofie funcţională a nefronilor restanti, hipertensiune, poliurie compensatorie, retenţie azotata)
    ● masa de nefroni funcţionali 25 -50%
    ● evolueaza în doua faze:
     a) faza poliurica;
    b) faza de retenţie azotata fixa;
    ● probe funcţionale renale puţin sau moderat modificate
    ● homeostazie modificată moderat în faza de retenţie azotata fixa;
    ● anemie uşoară sau medie
    N.B. - Retentia azotata se poate menţine constanta timp de mai mulţi ani în condiţiile reducerii masei nefronice.
    III. Stadiul de insuficienta renala cronica decompensata (preuremie)
    ● funcţie renala afectată în repaus;
    ● masa de nefroni funcţionali 10 - 25%;
    ● homeostazie constant alterata (vezi tabelul);
    ● probe functionale renale alterate (vezi tabelul);
    ● anemie medie
    N.B. - În afară manifestărilor bolii de fond apar şi semnele de uremie
    IV. Stadiul de uremie (terminal)
    ● funcţie renala grav alterata;
    ● masa de nefroni funcţionali sub 10%;
    ● homeostazie grav alterata prin creşterea semnificativă a produsilor de retenţie azotata;
    ● anemie medie sau severă
    V. Stadiul de uremie depăşită
    În acest stadiu supravietuirea este asigurata prin mijloace de substitutie a funcţiei renale: epurare extrarenala sau transplant renal.
    La unii dintre bolnavi semnele de uremie se pot ameliora, în timp ce la alţii acestea se dezvolta progresiv. Astfel deficienta funcţională poate fi de la uşoară la grava, cu gradele de incapacitate corespunzătoare iar capacitatea de muncă se apreciază ţinându-se seama de solicitarile locului de muncă.
    În aprecierea statutului medico-profesional al acestor deficienti se vor avea în vedere o serie de alţi factori:
    - gradul de recuperare medicală
    - toleranta hemodializei sau a dializei peritoneale
    - prezenta patologiei induse de hemodializa
    - toleranta rinichiului transplantat
    - motivatia deficientului pentru munca
    - situaţia socio-familială a acestuia.

    Nomenclatura

    AZOTEMIE - creştere în ser a produsilor azotati neproteici (uree, acid uric, creatinina), prin mecanism renal sau extra renal
    UREMIE - stadiul final al I.R.C. - rezultatul acumularii de metaboliti toxici în care apar manifestări multiple datorate tulburarilor hidro-electrolitice, acidobazice, viscerale
    PSEUDOUREMIA - complex de simptome cerebrale datorate edemului cerebral (hiperosmolaritate numai la azotemie moderata)
    Observatie.
    Aceşti termeni sunt frecvent folosiţi incorect referitor la IRC. De aceea trebuie evitati şi înlocuiţi cu cel de insuficienta renala cronica, cu precizarea stadiului.

           Tabel 1- Manifestări ale insuficienţei renale

  I. Manifestări electrolitice IV Manifestări hematologice
  - hiperpotasemie (dar cu depozite - anemie
    reduse) - disfunctii leucocitare
  - hipernatremie (prin retenţie) - diateze hemoragice
  - hiponatremie (nefropatie cu V. Osteodistrofie renala
    pierdere de sare) - osteomalacia
  - hipocalcemie cu hiperfosfatemie - osteita fibroasa
 II. Manifestări cardio-vasculare - ostoscleroza
  - hipotensiune arteriala (instabili- - osteoporoza
    tate hemodinamica la hemodializati) VI. Manifestări
                                                   gastrointestinale
  - H.T.A. - stomatita
  - pericardita uremica - parotidita
  - arteriopatii periferice - pareza gastrica
  - tendinta crescută spre - sangerari digestive
    arteroscleroza - enterocolita
  - insuficienta cardiaca VII. Tulburări neurologice
  - aritmii SNC - insomnie
III. Manifestări respiratorii - fatigabilitate
  - plaman uremic - tulburări psihice neuropatie
  - dispnee Kusmaul, Cheyne- - periferica senzitiva
    Stockes

               Tabelul 2 - Stadiile insuficienţei renale cronice
┌────────┬───────┬──────┬────┬────┬─────┬─────┬─────┬─────┬──────┬──────┬──────┐
│Stadiul │Nefroni│Densi-│Uree│Cre-│Cl │Cl │Număr│Hemo-│Defi- │Încă- │ Grad │
│ │functi-│tate │san-│aţi-│(uree│(Cr) │hema-│glo- │cienta│paci- │inva- │
│ │onali │urina-│gu- │nina│(ml/ │(nl/ │tii │bina │ │tate │lidi- │
│ │ (%) │ra │ina │(mg/│min) │min) │10^6 │g/dl │ │ │tate │
│ │ │ │(mg/│dl) │ │ │mmc │ │ │ │ │
│ │ │ │dl) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────┼──────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┤
│Deplina │100 50│< 1025│< 50│ N │ N │120- │> 4 │12-15│Uşoară│20-40%│Even- │
│compen- │ │ │ │ │ │70 │ │ │ │ │tual │
│sare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │schim-│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │bare │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │loc de│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │munca │
├────────┼───────┼──────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┤
│Compen- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│sat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────┼──────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┤
│Faza po-│50 35 │≤1022 │< 50│1,5-│7026 │7040 │43,5 │12-13│Medie │50-59%│ III │
│liurica │ │ │ │2,5 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────┼──────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┤
│Faza re-│35 25 │< 1017│50- │3-4 │1620 │4030 │3,53 │10-12│Medie/│60 - │ III/ │
│tentie │ │ │100 │ │ │ │ │ │Accen-│79%* │ II* │
│azotata │ │ │ │ │ │ │ │ │tuata*│ │ │
│fixa │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────┼──────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┤
│Decom- │25 10 │1010- │>100│>4,5│20- │4012 │32,5 │8-10 │Accen-│80-89%│ II │
│pensat │ │1011 │ │ │2,5 │ │ │ │tuata │ │ │
├────────┼───────┼──────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┤
│Uremic │ < 10 │≤1010 │300-│> 6 │7,5- │< 7,5│2,52 │ 8 │Grava │90- │ │
│ │ │ │500 │ │1,2 │ │ │ │ │100 │ I │
├────────┼───────┼──────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┤
│Uremie │ < 10 │vari- │<50+│vari│var- │vari-│vari-│vari-│varia-│vari- │vari- │
│depăşi- │ │abil+ │ +│abi-│abil+│abil+│abil+│abil+│bila■ │abila■│abila■│
│ta+ │ │ + │ │la+ │ +│ +│ +│ +│ │ │ │
│ │ │ │ │ + │ │ │ │ │ │ │ │
└────────┴───────┴──────┴────┴────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┴──────┴──────┘


    ● în funcţie de simptomatologia clinica (variatii individuale de toleranta a IRC) - vezi Manifestările clinice ale insuficienţei renale cronice
    + supravietuirea este posibila datorită mijloacelor de tratament substitutive renal
    ++ variabile, în funcţie de procedeul de tratament substitutiv
    ■ variabile, în funcţie de:
    - gradul de recuperare medicală prin metoda de tratament substitutiv
    - patologia asociata: hemodializei; dializei peritoneale; transplantului renal

                   INSUFICIENTA RENALA CRONICA TRATATA PRIN
                    METODE DE SUBSTITUTIE A FUNCŢIEI RENALE

    Metodele de substitutie a funcţiei renale se clasifica astfel:
    1. Metode de epurare extrarenala
    a) Epurare extracorporala
    - hemodializa
    - hemofiltrarea
    - ultrafiltrarea secventiala
    - hemoperfuzia
    b) Epurare intracorporala
    - dializa peritoneala
    - intermitenta
    - continua ambulatorie
    - dializa intestinala
    - adsorbtia intestinala
    II. Transplantul renal
    Cel mai frecvent folosite sunt hemodializa şi dializa peritoneala.

    Hemodializa

    Hemodializa este o metoda terapeutică prin care sangele uremic este depurat, în afară organismului, de substantele acumulate şi reechilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic. Depurarea se realizează prin intermediul unei membrane semipermeabile artificiale. Hemodializa este efectuată în centre specializate. Exista şi posibilitatea efectuării hemodializei la domiciliu.

    Dializa peritoneala

    Dializa peritoneala este o metoda de epurare extrarenala care consta în introducerea soluţiei de dializa în cavitatea peritoneala iar membrana de dializa este reprezentată de peritoneu. Dializa peritoneala poate fi intermitenta sau continua ambulatoriu.
    Metodele de epurare extrarenala menţionate sunt compatibile cu o supravietuire îndelungată iar reintegrarea socio-profesională este optima într-un număr mare de cazuri. Astfel:
    - 35 - 40% din bolnavii dializati în spital îşi continua activitatea profesională;
    - 40 - 50% sunt reintegrati social, dar nu desfăşoară activitate profesională;
    - l0 -25% au evoluţie nefavorabila, grevata de complicatii care necesita spitalizari repetate
    Aceste metode amelioreaza tabloul clinic al uremiei, aducând bolnavul la manifestările corespunzătoare unei insuficiente renale cronice cu Cl(et) de aproximativ 20 ml/min. Funcţiile endocrino-metabolice ale rinichiului nu pot fi suplinite prin aceste tehnici.
    În evaluarea clinico-funcţională a bolnavului cu insuficienta renala cronica tratata prin mijloace de epurare extrarenala se va ţine seama de următorii factori:
    - statusul funcţional renal
    - stadiul evolutiv al bolii renale sau al bolii generale cu atingere renala care a dus la insuficienta renala cronica
    - prezenta patologiei indusa de hemodializa sau dializa peritoneala
    - profilul psiho-intelectual al pacientului
    - nivelul responsabilităţilor sociale şi familiale ale bolnavului
    - motivatia pentru munca
    - atitudinea familiei faţă de caz
    - resurse tehnice şi financiare existente

┌─┬──────────────┬───────────┬─────────────────┬───────┬──────────────────┬────┐
│N│ │ │Patologie indusa │ │ │ │
│r│ │Nefropatia │de hemodializa │Defici-│ Incapacitate │Grad│
│ │Funcţia renala│ de fond │sau dializa peri-│enta │ │ │
│c│ │ │toniala │ │ │ │
│r│ │ │ │ │ │ │
│t│ │ │ │ │ │ │
├─┼──────────────┼───────────┼─────────────────┼───────┼──────────────────┼────┤
│ │Stabilizata │Stationar │ │ │ 20-49% │ │
│ │clinic │sau evolu- │Absenta │Uşoară │Este necesară │ │
│ │ │tie favora-│ │ │schimbarea locului│ │
│1│ │bila │ │ │de muncă** │ 0 │
│ │ │ │ │ │Se va tine seama │ │
│ │ │ │ │ │şi de elementele │ │
│ │ │ │ │ │tehnice*** │ │
├─┼──────────────┼───────────┼─────────────────┼───────┼──────────────────┼────┤
│ │Perioade de │Progresiune│ │ │ 50-69% │ │
│ │alterare evi- │continua, │ │ │50-59% prezente │ │
│2│dentiate cli- │lenta │Eventual │Medie │una sau doua │ │
│ │nic şi/sau │ │ │ │dintre criterii │ III│
│ │funcţional │ │ │ │60-69% prezente │ │
│ │ │ │ │ │toate 3 criteriile│ │
├─┼──────────────┼───────────┼─────────────────┼───────┼──────────────────┼────┤
│ │Alterare │Progresiune│ │ │ 70-89% │ │
│ │progresiva │accentuata │Prezenta │Accen- │70-79% prezente │ │
│ │ │cu noi │ │tuata │una sau doua │ II │
│3│ │elemente │ │ │dintre criterii │ │
│ │ │patologice │ │ │80-89% prezente │ │
│ │ │ │ │ │toate 3 criterii │ │
├─┼──────────────┼───────────┼─────────────────┼───────┼──────────────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ 90-100% │ │
│ │ │ │ │ │90-94% exista │ │
│ │ │ │ │ │complicatii grave │ │
│ │ │ │ │ │care împiedica │ │
│4│Grav alterata │ │ │Grava │desfăşurarea │ │
│ │ │ │ │ │activităţii coti- │ │
│ │ │ │ │ │diene │ │
│ │ │ │ │ │95-100% se pierde │ │
│ │ │ │ │ │şi capacitatea de │ │
│ │ │ │ │ │autoservire │ │
└─┴──────────────┴───────────┴─────────────────┴───────┴──────────────────┴────┘
    Se va tine seama şi de gradul insuficienţei renale cronice
    * Funcţie renala stabilizata
    ● clinic - apetit bun
             - stare generală buna
             - tensiune arterială normală
    ● paraclinic (funcţional) - CI(ct) aprox. 20 ml/min
                              - uree sanguina < 200 mg/dl
                              - potasemie < 5 mEq/l
                              - creşterea sau menţinerea constanta a
                                hemoglobinei
    ** Activitate profesională permisă
       - solicitare energetică profesională █ 1000 kcal/8h
       - poziţie sezanda

    - condiţii favorabile de microclimat (noxe, umiditate, curenţi de aer, trepidatii, etc.)
    - program de muncă corespunzător (excluderea muncii în ture şi a activităţilor secundare şi ocazionale)
    *** Flemente tehnice
    - tipul dializei
    - în cazul hemodializei
    ● număr de şedinţe
    ● durata şedinţelor
    ● accesibilitatea centrului de dializa

 număr de şedinţe

 durata şedinţelor

 accesibilitatea centrului de dializa


                      PATOLOGIA INDUSA DE UTILIZAREA
                      TEHNICILOR DE EPURARE EXTRARENALA

    I HEMODIALIZA ITERATIVA

    A. Manifestări cardio-vasculare
    - hipertensiune arterială
    - hipotensiune arterială
    - tulburări de ritm şi de conducere
    - cardiopatie ischemica - infarct miocardic
    - insuficienta cardiaca
    - pericardita uremica
    - patologia ţuntului arterio-venos (hemoragii, tromboze, infectii, dilatatii anevrismale)
    B. Manifestări neurologice
    - polineuropatie periferica tip mixt
    - encefalopatie - Wernike
    - dementa de dializa
    - sindromul de dezechilibru de dializa
    - convulsii
    - accidente cerebro-vasculare
    C. Manifestări endocrine
    - osteodistrofia renala
    - disfunctii sexuale
    D. Manifestări hematologice
    - leucocitoza / leucopenia
     - diateza hemoragica
    E. Manifestări digestive
    - ulcer gastro-intestinal
    - diaree cronica
    - pancreatita cronica
    - ascita
    F. Manifestări cutanate
    - pruritul
    - pigmentarea
    - pseudoportiria cutanata
    G. Manifestări articulare
    - guta
    H. tulburări ale metabolismului intermediar
    - hiperinsulinemie cu toleranta scăzută la glucoza
    - hipertrigliceridemie
    - hipoproteinemie
    I. Infectii
    - hepatita cu virus B
    - infectii ale sunturilor
    - septicemie
    - tuberculoza pulmonara
    II. DIALIZA PERITONEALA
    - risc crescut de peritonita
    - degradarea membranei peritoneale
    - sangerari intraabdominale
    - eventratii
    - hematom al peretelui abdominal
    - tulburări metabolice grave

┌────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│ │ HEMODIALIZA (HD) │ DIALIZA PERITONEALA │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ │ │ - când nu se poate aplica hemodializa │
│ │Insuficienta renala cronica (IRC)│ - fără o etiologie clara (permite şi │
│ │de orice cauza în stadiul de │ investigarea invaziva) │
│ │uremie depăşită dar ţinându-se │ - IRC din diabetul zaharat │
│INDI│seama de: │ - IRC agravată temporar │
│CA- │- vârsta (15 - 49 ani) │ - în asteptarea maturarii caii de │
│TII │- profil psiho-intelectual │ abord vascular │
│ │- responsabilităţi sociale │ - în asteptarea eliberării de locuri │
│ │- situaţie familială │ în centrul de dializa sau a │
│ │- resurse tehnice şi financiare │ rinichiului de transplant │
│ │- accesibilitate │ │
├────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ │- exista experienta clinica │ - cost redus, nu necesita aparatura │
│AVAN│îndelungată │ specială │
│TAJE│- eficienta mai mare pe termen │ - tehnica uşor de invatat şi aplicat │
│ │lung │ de către bolnavi │
│ │- epurare mai eficienta pentru │ - poate fi instituită în timp minim │
│ │produsii de retenţie │ - asigura un grad mai mare de │
│ │azotata │ independenta │
│ │ │ - este mai fiziologica │
│ │ │ asigura un nivel seric mai stabil │
└────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘


                         TRANSPLANTUL RENAL

    75% din candidaţii pentu transplant renal provin din următoarele categorii de nefropatii:
    1. insuficienta renala cronica din diabetul zaharat
    2. boala hipertensiva renala
    3. glomerulonefritele
    În absenta complicatiilor, bolnavul poate fi externat după 30 de zile de la intervenţie, urmând a fi controlat periodic la centrul unde a fost efectuat transplantul. Prezenta complicatiilor poate prelungi durata de spitalizare până la câteva luni (conform legii).
    Complicatiile post transplant renal sunt:
    - rejetul
    - infectiile
    - cardio-vasculare
    -infarct miocardic
    - accidente cerebro-vasculare
    - hipertensiune arteriala (iatrogena sau prin stenoza arterei renale a rinichiului transplantat
    - gastro-intestinale - ulcer peptic
    - pancreatita
    - diverticulita
    - hepatita
    - efectele secundare ale corticoterapiei
    - obezitate
    - cataracta
    - hiperglicemie
    - miopatie
    - endocrine şi metabolice
    - hiperparatiroidism secundar
    - hiperkaliemie
    - hiperuricemie asimptomatica sau guta
    - tulburări psihice
    Problemele majore cu care se confrunta pacientii şi medicii imediat post transplant sunt infectia şi rejeatul.
    Rejetul poate fi:
    a) hiperacut - apare în primele zile de la intervenţie, în caz de incompatibilitate
    b) accelerat - la sfârşitul primei săptămâni, mai puţin înţeles din punct de vedere imunopatologic şi puţin controlat prin terapie
    c) acut - după prima săptămâna; răspunde bine la creşterea dozei de imunosupresoare
    d) cronic - o săptămâna - un an de la intervenţie, mai ales în cazul grefei prelevata de la cadavru
    Infectia
    Infectiile locale şi generale pot complica evoluţia post-transplant în primele săptămâni sau luni de la intervenţie.
    Pe termen lung, în cazul unei evolutii favorabile, calitatea vieţii este mult mai buna decât în cazul dializei. Recuperarea profesională este posibila.
    Diagnostic funcţional
    Pacientii care sunt supuşi transplantului renal, în cazul când nu sunt deja pensionari de invaliditate, beneficiază de concediu medical conform legii. După o perioadă de 6-12 luni după efectuarea transplantului deficienta funcţională (incapacitatea) se apreciază astfel:
    ● evoluţie favorabilă - deficienta funcţională accentuata sau medie, ţinând seama de stadiul insuficienţei renale cronice (vezi tabelul) da şi de psihicul şi cooperarea bolnavului, putând beneficia de încadrare în gradul II respectiv III de invaliditate
    ● ulterior, odată reinserat bolnavul îşi poate relua activitatea în condiţii corespunzătoare de muncă - cu norma întreaga sau cu jumătate de norma, în cadrul gradului II de invaliditate, în funcţie de adaptarea la activitatea profesională apreciată obiectiv pe baza anchetelor sociale efectuate de asistenţii sociali conform legislaţiei în vigoare.
    ● restabilirea incompleta a funcţiei renale şi/sau prezenta complicatiilor generează o deficienta (incapacitate) care se evalueaza conform criteriilor stabilite pentru insuficienta renala cronica la care se adauga procentajele corespunzătoare complicatiilor existente. Se va tine seama şi de efectele tratamentului imunosupresor.

                       GLOMERULONEFRITE (GN)

    Glomerulonefritele sunt afecţiuni inflamatorii glomerulare de etiologie multipla, produse prin mecanisme imunitare, având o evoluţie variabila cel mai frecvent spre insuficienta renala terminala.
    Glomerulonefritele sunt cele mai frecvente dintre afectiunile renale şi ocupa primul loc ca frecventa în etiologia insuficienţei renale cronice (se apreciază ca aproximativ 60% din cazurile de insuficienta renala cronica au la baza glomerulonefritele).
    Glomerulonefritele se clasifica în funcţie de mai multe criterii: etiologic, topografic, evolutiv, imunologic, morfologic.
    Clasificarea glomerulonefritelor
    I. Glomerulonefrite acute
    A. Difuze - post streptococice
    - infectioase nestreptococice
    - virale
    - toxic-alergice
    B. Focale
    C. Segmentare
    II Glomerulonefrite subacute (maligne, rapid progresive)
    III. Glomerulonefrite cronice (GNC)
    A. Primitive
    - GNC cu leziuni minime
    - Glomeruloscleroza focala şi segmentara
    - GNC extramembranoasă
    - GNC membranoproliferativa
    - GNC cu depozite mezangiale de IgA
    - GNC proliferativa mezangiala idiopatica
    - GNC inclasabile
    B. Secundare (GNCS)
    - GNCS post-streptococica
    - Glomerulonefrita de sunt
    - GNCS în cadrul bolilor generale
    - nefropatia diabetica
    - amiloidoza renala
    - nefropatia lupica
    - nefropatia din periarterita nodoasa
    - sindrom Wegener
    - nefropatia din purpura Henoch-Schonlein
    - nefropatia din endocardita bacteriana
    - nefropatia gravidica
    - sindrom Moscowitz
    - sindrom hemolitic-uremic
    - sindrom Alport
    I. Glomerulonefrite acute
    În funcţie de întinderea leziunii pot fi:
     - difuze
    - focale (leziunea atinge cativa glomeruli)
    - segmentare (leziunea atinge câteva anse capilare ale glomerulului
    După tabloul clinic glomerulonefritele acute se împart astfel:
    - forme complete - GN difuze acute (45% din cazuri)
    - forme minime - paucisimptomatice, mai ales în formele focale şi segmentare
     - forme latente
     Tabloul clinic complet cuprinde cele patru sindroame clasice:
     1. Sindromul urinar
    - oligurie cu urini concentrate şi conţinut scăzut de sodiu
    - proteinurie neselectiva (rar selectiva) peste 0,15 g/24 h până la 2-3 g/24 h; în anumite cazuri proteinuria poate depăşi 3 g/24 h - aspect de sindrom nefrotic
    - hematurie microscopica (peste lO.000 H/min) sau macroscopica (peste 100.000 H/min)
     - cilindrii eritrocitari
    I . Sindromul hidropigen
    - edeme
    2. Sindromul hipertensiv
    3. Sindromul de insuficienta renala - retenţie de produşi azotati în sânge datorită scaderii filtrarii glomerulare şi hipercatabolismului proteinelor endogene.
    La acestea se adauga semne inflamatorii şi imunologice:
    - VSH crescut
    - ASLO crescut
    - complement seric scăzut
    După gravitate glomerulonefritele acute se clasifica astfel:
    - forme frustre - semne discrete care dispar după câteva zile
    - forme uşoare - simptomatologie stearsa, evoluţie mai lungă, tendinta de cronicizare
    - forme medii - tablou clinic moderat
    - forme grave - tablou clinic complet, simptomatologie intensa, evoluţie spre IRC
    - forme mortale - evolueaza spre IRC terminala în câteva săptămâni sau luni
    Elementele de apreciere ale prognosticului bolii sunt:
    - gravitatea bolii (forma clinica histologica)
    - evoluţia
    - gradul de remisiune a sindroamelor clinice
    - intensitatea şi/sau reversibilitatea afectării funcţiei renale
    - persistenta proteinureii şi a hematuriei peste un an de la debut
    Vindecarea nu poate fi afirmata decât după 1-2 ani, chiar şi în GN acute focale şi segmentare existând şi în aceste cazuri forme clinice recidivante cu tendinta la cronicizare.
     Criterii de vindecare
    - clinica - dispariţia sindroamelor în (3-6 săptămâni de la debut)
    - morfologica - dispariţia leziunilor histologice (după un an)
    - biologica - dispariţia proteinuriei şi hematuriei (în 6-8 luni)
    - funcţională - normalizarea clearence-ului creatininei endogene (3-4 luni)
    Evaluarea periodică, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomerulonefrita acuta cuprinde:
    - examen clinic - edemele, tensiunea arteriala, diureza
    - explorarea funcţională a rinichiului
    - examen sumar de urina - sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb)
    - examen de urina din 24 ore
    - proteinurie
    - densitate
    - uree, creatinina
    - sodiu, potasiu
    - clearence-ul creatininei şi ureei plasmatice
    - concentraţia plasmatica a creatininei şi ureei
    - explorarea imunologica
    - titru ASLO
    - complement seric total, C3
    - fibrinogen plasmatic
    Diagnosticul funcţional şi incapacitatea se elaborează după expirarea perioadei legale de concediu medical conform tabelului.

┌─────────────────────┬────────────┬─────────────────────────────────────┬─────┐
│ Forma clinica │Deficienta │ Incapacitatea │Grad │
│ │ │ │ de │
│ │ │ │inv. │
├─────────────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────┼─────┤
│ │ │ 1 -19% │ │
│UŞOARĂ │FĂRĂ │Este necesară schimbarea locului de │ O │
│- simptomatologie │ │munca │ │
│ stearsa │ │ │ │
│- evoluţie mai lungă │ │ 20 - 49% │ │
│- tendinta la │UŞOARĂ │20-29% - evoluţie lenta cu tendinta │ 0 │
│cronicizare (uneori) │ │spre vindecare │ │
│ │ │30-49% - tendinta la cronicizare │ │
├─────────────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────┼─────┤
│ │ │ 50 - 69% │ │
│ │ │50-59% - semne clinice discrete │ │
│ MEDIE │ │proteinuri, hematurie moderata cu │ │
│- tablou clinic │MEDIE │tendinte spre ameliorare │III │
│moderat │ │60-69% - proteinurie şi hematurie │ │
│ │ │persistente │ │
├─────────────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────┼─────┤
│ GRAVA │ │ 70 - 89% │ │
│- tablou clinic │ACCENTUATA │70-79% - evoluţie lenta spre IRC cu │ II │
│complet │ │perioade de remisiune │ │
│- simptomatologie │ │80-89% - evoluţie accelerata spre IRC│ │
│intensa │ │ │ │
│- evoluţie spre IRC │ │ │ │
├─────────────────────┴────────────┴─────────────────────────────────────┴─────┤
│ În formele care au evoluat spre IRC deficienta/incapacitatea se stabilesc │
│ conform criteriilor pentru IRC │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘


    II. Glomerulonefrite subacute

    Sunt nefropatii glomerulare cu evoluţie rapida spre exitus în majoritatea cazurilor, în câteva luni, maximum 2 ani. În ultimul timp prognosticul s-a ameliorat citându-se supravietuiri de mai mulţi ani cu remisiuni uneori complete.
    Aproximativ 35% din cazuri evolueaza spre vindecare. În majoritatea cazurilor însă evoluţia este grevata de apariţia sindromului nevrotic şi a hipertensiunii arteriale cu evoluţie spre insuficienta renala cronica în decurs de câteva luni sau ani. Mai rar boala poate persista indefinit, menţinerea în viaţa fiind posibila cu ajutorul mijloacelor de substitutie a funcţiei renale.
    Diagnostic funcţional
    1. În cazul formelor care au evoluat spre insuficienta renala cronica se vor aplica criteriile stabilite pentru aceasta afectiune.
    2. În formele cu evoluţie favorabilă spre vindecare deficienta funcţională se apreciază în funcţie de elementele menţionate la glomerulonefritele acute şi de solicitarile locului de muncă.

    III. Glomerulonefritele cronice

    În general, indiferent de etiologie glomerulonefritele cronice evolueaza spre IRC terminala. Durata supravietuirii este variabila în funcţie de etiologie şi forma clinica iar evoluţia se complica deseori cu HTA şi sindrom nefrotic. Prognosticul este mai bun în cazurile cu răspuns adecvat la corticoterapia iniţială. Într-un număr de cazuri exista remisiuni. Evoluţia spre IRC reprezintă regula în cazul corticorezistentei, situaţie în care exista proteinurie neselectiva, hematurie microscopica şi leziuni histologice importante.
    Glomerulonefritele cronice constituie o condiţie patologica complexa cu afectare multiorganica, în formele primitive complicate şi mai ales în formele secundare.
    Diagnosticul funcţional
    Deficienta funcţională şi incapacitatea se stabilesc în funcţie de:
    - forma morfopatologica
    - etiologiq (în formele secundare)
    - răspunsul la tratament
    - prezenta IRC

                          NEFROPATII INTERSTITIALE

    Nefropatiile interstitiale sunt afecţiuni acute sau cronice cu etiologie plurifactoriala. Din punct de vedere morfopatologic se caracterizează prin leziuni interstitiale specifice, leziuni glomerulare, leziuni tubulare şi leziuni vasculare minime. Din punct de vedere etiopatogenic nefropatiile interstitiale se clasifica în nefropatii interstitiale obstructive, nefropatii interstitiale de cauza medicală şi nefropatii interstitiale de cauza necunoscută.
    Clasificarea etiopatogenica a nefropatiilor interstitiale (NI)
    1. NI obstructive (datorate unui obstacol mecanic pe tractul urinar)
    - litiaza
    - proces inflamator care evolueaza spre scleroza sau fibroza (tuberculoza, uretrita nespecifica, rupturi traumatice ale uretrei, etc)
    - malformatii congenitale
    - tumori (adenom de prostata, neoplasm al vezicii urinare, etc)
    2. NI de cauza medicală
    - infectioase (pielonefrite)
    - toxic-medicamentoase
    - metabolice
    - prin agenţi fizici
    - imuno-alergice
    - ereditare (polichistoza renala, boala Fabry, sindrom Alport)
    - asociate glomerulopatiilor
    3. NI de cauza necunoscută
    - nefropatia endemica balcanica
    - nefropatia interstitiala xantogranulomatoasă
    - nefropatia interstitiala primitiva (Bell)
    În NI prin uropatie obstructiva evoluţia şi prognosticul sunt influentate de:
    - localizarea obstructiei (ureteral unilateral sau pe calea urinara comuna)
    - severitatea fenomenului obstructiv (obstructie completa sau incompleta)
    - starea anatomo-funcţională anterioară a traiectului urinar
    - natura obstacolului
    - modul de instalare a obstructiei (lent, progresiv sau brusc)
    - supraadaugarea infectiei
    - gradul de afectare a funcţiei renale
    În raport cu gradul de afectare a funcţiei renale se deosebesc mai multe situaţii:
    - NI obstructiva cu insuficienta renala acuta
    - cu insuficienta renala cronica
    - NI obstructiva fără insuficienta renala
    Ridicarea chirurgicala a obstacolului poate opri progresia bolii şi funcţia renala se poate ameliora (în cazul în care aceasta poate fi efectuată precoce).
    În cadrul NI de cauza medicală cele mai frecvente sunt pielonefritele (NI infectioase). Din punct de vedere al evoluţiei pielonefritele pot fi acute sau cronice.
    Pielonefritele acute au tendinta marcată la cronicizare şi evoluţie spre insuficienta renala cronica.
    Pielonefritele cronice pot evolua variabil. Factorii de prognostic importanti şi în evaluarea funcţională sunt:
    - agentul patogen - Proteus, Pseudomonas, Enterococ sunt cei mai agresivi
    - prezenta HTA - factor agravant care grabeste evoluţia spre IRC
    - pusee de acutizare - durata, răspuns la tratament, durata şi calitatea remisiunilor
    - starea căilor urinare - prezenta unui obstacol, reflux vezico-ureteral, o tulburare în evacuarea urinei
    - gradul de afectare a funcţiei renale exprimată prin alterarea probelor functionale renale
    Diagnostic funcţional
    Bolnavii cu nefropatii interstitiale obstructive sau de cauza medicală beneficiază de concediu medical conform legii. După expirarea acestei perioade aceştia necesita expertiza medicală şi evaluare funcţională numai dacă prezintă afectarea funcţiei renale. În acest caz deficienta funcţională (incapacitatea) se apreciază conform criteriilor stabilite pentru insuficienta renala cronica.

                    LITIAZA URINARA

    Litiaza urinara se caracterizează prin prezenta calculilor în parenchimul renal sau în căile urinare. Exista doua forme clinice:
    1. Litiaza urinara latenta (asimptomatica)
    - apariţia simptomelor este determinata de creşterea dimensiunilor, modificarea poziţiei calculilor sau supraadaugarea unei infectii
    2. Litiaza urinara manifesta clinic
    a) cu calculi ficsi - dureri lombare, hematurie microscopica, febra şi leucociturie (litiaza suprainfectata)
    b) cu calculi migratori - colica renala
    Din punct de vedere evolutiv litiaza urinara poate fi:
    a) benigna - calculi cu diametrul mai mic de 5 mm situaţi de la calice în jos (exista eliminari spontane)
    b) bine tolerată clinic - calculi pielocaliceali coraliformi ficsi sau calculi mici caliceali bine fixati în fornix
    c) complicata
    Complicatii
    l. precoce
    a) mecanice - anuria calculoasa, hidronefroza calculoasa
    b) infectioase - pieloureterocistita acuta, pielonefrita acuta, pionefroza calculoasa
    2. tardive - pielonefrita litiazica, insuficienta renala cronica
    Evolueaza spre insuficienta renala cronica:
    ● litiaza bilaterala
    ● litiaza pe rinichi unic (funcţional, chirurgical)
    ● litiaza diagnosticata tardiv, neglijata
    ● litiaza care complica alte nefropatii degenerative, congenitale sau câştigate
    ● litiaza suprainfectata
    ● litiaza multiplu operata
    Bolnavii cu litiaza urinara beneficiază de tratament medical sau chirurgical în cadrul perioadei de ITM legală. Aceştia necesita expertiza medicală a capacităţii de muncă numai în cazurile cu evoluţie nefavorabila şi apariţia complicatiilor. Atunci când asociaza IRC deficienta funcţională şi incapacitatea se apreciază conform criteriilor stabilite pentru aceasta.

                       SINDROMUL NEFROTIC (SN)

    Sindromul nefrotic este definit clasic prin:
    1. proteinurie masiva 3-5 g/24 h
    2. hipoalbuminemie
    3. edeme
    4. hipercolesterolemie
    5. grade variate de insuficienta renala
    În 75% din cazuri sindromul nefrotic este urmarea unei glomerulopatii şi în 25% din cazuri cauza este sistemica (diabet zaharat, LES, amilordoza, infectii, neoplazii, reactii alergice).
    Evaluarea funcţională a pacientului cu sindrom nefrotic va ţine seama de contextul clinic în care a apărut şi de potenţialul evolutiv spre insuficienta renala cronica şi de apariţia complicatiilor (altele decât IRC):
    ● tromboze venoase şi arteriale
    ● complicatii infectioase
    ● complicatii metabolice
    ● complicatii ale terapiei (corticoizi, imunosupresoare)
    Elementele de apreciere a evoluţiei sunt:
    1. examenul clinic: TA, edeme, manifestările bolii renale primitive, manifestările insuficienţei renale
    2. explorari de laborator
    ● proteinuria/24 h
    ● clearence-ul creatininei şi ureei endogene
    ● VSH
    ● albumina serica
    ● colesterolemia
    ● fibrinogen
    ● complementul seric
    Diagnostic funcţional
    Deficienta funcţională accentuata cu încadrare în gradul II de invaliditate.
    Incapacitatea:
    70 - 79% - evoluţie lenta
    80 - 89% - evoluţie rapida spre insuficienta renala cronica
    După instalarea insuficienţei renale cronice deficienta funcţională (incapacitatea) se apreciază conform criteriilor stabilite pentru aceasta.

                   TUBERCULOZA URINARA

    Tuberculoza urinara este întotdeauna secundară unui focar de primoinfectie cel mai adesea pulmonar, mai rar pleural sau ganglionar. Între manifestările clinice ale focarului primar şi cele ale localizarii secundare renale exista o latenta de 1-8 ani. Vârsta de predilectie este de 30-40 ani. Se poate prezenta sub doua forme clinice:
    1. Tbc renala parenchimatoasa ("închisă")
    2. Tbc reno-urinara ("deschisă" - în căile excretorii)
    ● cistita tuberculoasa - cel mai frecvent
    ● epididimita tbc - mai frecvent sub forma cronica
    Mai rar se exprima manifestările morfologice ale infectiei tuberculoase renale:
    ● proteinurie izolata (fără piurie)
    ● IRC
    ● HTA - secundară
    Diagnosticul pozitiv se bazează pe:
    1. existenta unui focar tuberculos pulmonar în antecedentele bolnavului
    2. date clinice (în general sunt nespecifice)
    3. examene paraclinice - bacteriologice
    ● urografice
    ● alte examinari
    Esenţiale pentru diagnosticul pozitiv sunt următoarele:
    1 examenul bacteriologic al urinei emise de dimineata emise prin
    ● examinare directa - pe lama după colorare Ziehl-Nielsen
    ● culturi
    ● inoculare la cobai
    N.B. - Se apreciază ca în 85% din cazuri diagnosticul se poate stabili prin examenul direct al urinei.
    2. urografice - imagini caracteristice
    ● faze incipiente - "rosatura de molie" - semnul cel mai precoce
    ● faze tardive - prezenta cavernelor
    Mai pot fi utile pentru diagnostic:
    ● albuminuria persistenta
    ● piurie abacteriana
    ● VSH crescută
    ● anemia
    ● hiperazotemia
    Abordarea clinico-terapeutică a cazurilor de TBC urinara:

    1. Cazurile confirmate se menţin sub supraveghere şi tratament timp de un an, ca bolnavi activi (evolutivi) şi încă şase luni ca bolnavi regresivi. În unele cazuri tratamentul tuberculo static este prelungit până la doi ani (în tbc unilaterala) şi până la trei ani (în cazul în care infectia este bilaterala)
    2. Cazurile suspecte vor fi tratate cu tuberculostatice timp de doua luni. La sfârşitul acestei perioade:
    a) diagnosticul se confirma şi atunci cazurile vor fi luate în evidenta şi tratate corespunzător.
    b) diagnosticul nu se confirma şi bolnavul este scos din evidenta
    Diagnostic funcţional
    1. Pe toată durata tratamentului tuberculostatic se considera deficienta funcţională accentuata (incapacitate 70-89%), incadrabil în gradul II după expirarea concediului-medical.
    2. Dacă evoluţia este nefavorabila, criteriile de vindecare parţial îndeplinite, se menţine gradul II de invaliditate.
    3. Dacă evoluţia este favorabilă şi sunt îndeplinite criteriile de vindecare (vezi), în funcţie de solicitarile energetice şi condiţiile ambientale ale locului de muncă, bolnavul poate lucra cu program redus, fie pe locul de muncă anterior, fie pe un alt loc de muncă (cu indicaţie pentru afecţiuni renale caz în care se considera deficienta medie 50 - 69%)
    4. După reluarea activităţii bolnavul este urmărit o perioadă (6 - 12 luni). Dacă în această perioadă boala este stabilizata şi nu sunt semne de afectare a funcţiei renale, nu exista reactivari şi adaptarea la locul de muncă este corespunzătoare se poate relua programul normal de activitate (deficienta uşoară, incapacitate 20 - 49%)
    Criterii de vindecare
    1. clinice - dispariţia semnelor generale de evoluţie
    2. radiologice - remisiune completa a leziunilor morfologice sau sechele neevolutive (stabilizate)
    3. bacteriologice - IDR-PPD negativ
    ● absenta BK la examenul direct şi în culturi

    Rinichiul unic chirurgical
    În aprecierea incapacităţii (deficientei functionale - gradului de invaliditate) pacientilor cu rinichi unic chirurgical se va ţine seama de următoarele:
    ● un singur rinichi este capabil să asigure toate funcţiile secretorii, homeostatice şi endocrine ale unui adult activ în condiţii normale
    ● adaptarea compensatorie renala în urma nefrectomiei unilaterale este rapida: 80% în primele 15 zile, 90% în primele 3 luni şi 94% în primul an; rămâne un deficit permanent de aproximativ 6%.
    În cazul în care nu sunt deja pensionari de invaliditate pacientii nefrectomizati beneficiază de concediu medical conform legii. Incapacitatea (deficienta funcţională) se apreciază în funcţie de situaţia rinichiului restant. După instalarea insuficienţei renale cronice incapacitatea se stabileşte conform criteriilor de la capitolul respectiv.

┌───────────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬──────────┐
│ Rinichi restant │Incapacitate │Deficienta │ Grad │
│ │ │funcţională │ de inv.│
├───────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────┤
│funcţie normală │ 20-49% │UŞOARĂ │ 0 │
├───────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────┤
│a) infectii urinare, pusee rare, │ 50 - 69% │ │ │
│ cu răspuns terapeutic bun │ a) 50 - 69% │MEDIE │ III │
│a) litiaza asimptomatica sau cu │ b) 60 - 69% │ │ │
│ simptomatologie minora │ │ │ │
│b) IRC compensata │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────┤
│a) infectii recurente insuficient │ │ │ │
│ controlate medicamentos │ │ │ │
│litiaza cu colici frecvente │ 70 - 89% │ │ │
│tuberculoza rinichiului restant │ a) 70 - 79% │ACCENTUATA │ II │
│stenoze ale căilor urinare │ │ │ │
│inferioare │ │ │ │
│b) IRC compensata │ b) 80 - 89% │ │ │
│ │ │ │ │
└───────────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴──────────┘

                       MALFORMATII RENALE

    Malformatiile aparatului reno-urinar sunt alterări ale formei, poziţiei şi structurii parenchimului renal şi/sau căilor urinare produse în timpul vieţii intrauterine de factori variati (genetici, toxici, infectiosi, factori de mediu). Ele pot deveni manifeste în funcţie de severitatea alterarilor structurale şi functionale şi de complicatiile care le însoţesc.
    Stabilirea incapacităţii (deficientei functionale) se face după criteriile menţionate pentru:
    ● pielonefrita cronica
    ● litiaza renala
    ● hipertensiunea arterială
    ● insuficienta renala cronica

                         AFECŢIUNI DIGESTIVE

    Bolile digestive modifica capacitatea de muncă în măsura în care este afectată starea de nutriţie şi echilibrul umoral al organismului, evidentiate prin probe clinice şi paraclinice.
    În aprecierea tulburarilor morfo-functionale, se vor avea în vedere investigaţiile adecvate, în raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificările biochimice induse, precum şi de datele antropometrice, în raport de care se stabileşte echilibrul ponderal*).
    Medicii experţi ai Asigurărilor Sociale în procesul de efectuare a expertizei medicale a pacientilor acestui grup de boli se vor baza pe principalele funcţii ale aparatului digestiv. Trebuie de precizat de asemenea ca expertiza unui deficient pleacă de la funcţia variatelor segmente ale aparatului digestiv, funcţia aparatului digestiv în ansamblu, cat şi corelatiile multiple a funcţiei aparatului digestiv sau a unor segmente ale acestuia cu alte funcţii viscerale, nervoase etc.
    Principalele boli digestive, care se însoţesc de tulburări functionale, determina incapacitate, ce poate conduce la reducerea sau pierderea capacităţii de muncă sunt:


    I BOLILE ESOFAGULUI
┌────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────┐
│ Diagnostic funcţional │Incapa-│ Grad de invaliditate │
│ │citate │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│1. Fără deficienta funcţional │0-19% │Gr.0 │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- bolnavii cu diverticuli esofagieni, │0-19% │Capacitatea de muncă │
│esofagite cu reflux gastroesofagian de grad │regre- │păstrată, indiferent de │
│uşor, care prezintă semnele şi simptomele │siva │activitatea profesională │
│bolii functionale, regurgitatii. Se afla │ │desfăşurată. │
│complet sub controlul tratamentului. │ │Nu vor fi încadraţi în │
│Radiologic - dereglare uşoară a permeabili- │ │grad de invaliditate │
│tatii esofagului. Deficit ponderal neconsi- │ │ │
│derabil (până la 10%). │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- bolnavii cu spasm difuz al esofagului, │10-19% │Capacitatea de muncă │
│stadiu mediu, esofag în tirbison care │regre- │păstrată. │
│prezintă tulburări de nutriţie, varsaturi │siva │Nu vor fi încadraţi în │
│alimentare, dureri retrosternale în timpul │ │grad de invaliditate. │
│mesei, mai ales cu alimente solide, modifi- │ │Păstrarea deplina a │
│cari organice ale esofagului (confirmate │ │posibilităţii de exerci- │
│radiologic) şi deficit ponderal între 10-25%│ │tare a activităţii vieţii│
│din greutatea ideala. Respectarea stricta a │ │zilnice socio-profesio- │
│dietei cat şi tratamentul controlează │ │nale │
│tabloul clinic şi de nutriţie dar necesita │ │ │
│repetare. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│2. Deficienta de nutriţie medie │50-70% │Gr. III │
│ │regre- │ │
│ │siva │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- pacientii cu stenoze esofagiene de diverse│50-60% │Capacitatea de muncă 50% │
│cauze, confirmate radiologic care prezintă │regre- │pierdută, vor fi încadra-│
│manifestările de mai sus, dar mult mai │siva │ti în gradul III de în- │
│accentuate şi cu ecou asupra stării de │ │validitate, cu recoman- │
│nutriţie (deficit ponderal 25-30%), manifes-│ │darea de prestare a │
│ţările clinice şi paraclinice nu se remit │ │activităţii cu jumătate │
│complet la tratament (dilatatii), necesita │ │de program. │
│tratamentul chirurgical. │ │Contraindicatii - munca │
│ │ │cu efort fizic mare, │
│ │ │cariatii termice. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│3 Deficienta de nutriţie accentuata │70-90% │Gr. II │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- bolnavii cu stenoze esofagiene postopera- │70-80% │Capacitatea de muncă în │
│torie cu gastronoma, cu rasunet important │predo- │totalitate pierdută. │
│asupra echilibrului nutritiv (deficit peste │minant │Sunt incapabili de orice │
│30%), fără ameliorare la tratament, necesita│stati- │activitate profesională. │
│reinterventii chirurgicale (esofago-plastie)│onara │Vor fi încadraţi în gr. │
│ │ │II de invaliditate. │
└────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────────────────┘

  *)Indicele ponderal ideal se stabileşte după formula

                        A(cum) - 150
   LORENCZ X = A(cum) - ──────────── : A(cum) = înălţimea individului în cm.
                             4



    II BOLILE STOMACULUI ŞI DUODENULUI

    a) Ne referim în principal la ulcerul gastric şi duodenal care reprezintă mai frecvent cauza de incapacitate temporară de muncă şi mai rar de invaliditate. Poate conduce la incapacitate de durata mai ales la bolnavii ce prezintă tulburări accentuate de nutriţie sau care desfăşoară profesiuni în condiţii de efort fizic şi psihic ori de mediu, contraindicate, la care nu se poate asigura un loc de muncă şi în prezenta unor elemente de gravitate care impune supraveghere medicală.
    Elementele de gravitate care trebuie să stea la baza evaluării incapacităţii sunt:
    - în ulcerul gastric: cicatrizare deficitara, trenanta, ulcerul gastric şi stenoza gastrica, suspiciunea de malignizare;
    - în ulcerul duodenal: stenoza pilorica confirmată radiologic;
    - în ulcerul gastric şi duodenal: hemoragiile digestive repetate cu cifre joase de Hb, cu anemie cronica feripriva confirmată de examenele de laborator;
    - ulcerul cu semne de penetratie de vecinătate;
    - ulcerele cu topografie particulară sau cu localizari multiple.

    Criterii clinice şi paraclinice:

    - majore:
    - istoric cert de evoluţie dureroasa periodică, sezoniera, cel puţin 2 ani consecutiv;
    - nisa cu deformari radiologice caracteristice;
    - ulcer vizibil la gastroscopie (în servicii specializate);
    - hemoragii digestive superioare
    - minore:
    - tulburări secretorii gastrice, hiperaciditate şi/sau debit clorhidric crescut.
    Pentru diagnostic sunt necesare cel puţin 2 criterii majore cu/sau fără asocierea celor minore.

                  ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL
┌────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────┐
│ Diagnostic funcţional │Incapa-│ Grad de invaliditate │
│ │citate │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│1. Fără deficienta funcţională │ 0-9% │Gr. 0 │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal │ 0-9% │Capacitatea de muncă │
│care prezintă: │regre- │păstrată. │
│- sindrom dureros moderat; │siva │Episoadele acute din │
│- fenomene dispeptice de intensitate medie, │ │cadrul evoluţiei bolii │
│varsaturi rare; │ │justifica acordarea │
│- episoade acute cu o durată scurta şi cu │ │repausului medical prin │
│caracter sezonier; │ │ITM, de durata variabila │
│- răspuns total sau aproape total la │ │de la caz la caz. │
│tratament şi nu necesita repetare frecventa;│ │Nu vor fi încadraţi în │
│- deficit ponderal până la 10% │ │grad de invaliditate. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- bolnavii cu ulcer gastric (duodenal) cu │10-19% │Capacitatea de muncă │
│evoluţie latenta, cu remisiuni indelungate, │regre- │păstrată │
│radiologic sau endoscopic micşorarea │siva │Episoadele acute din │
│dimensiunilor ulcerului, lipsa de compli- │ │cadrul evoluţiei bolii │
│catii sau cu deformari ale bulbului duodenal│ │justifica acordarea │
│periduodenita, cu manifestări dureroase şi │ │repausului medical prin │
│dispeptice moderate, calmate parţial de │ │ITM, de durata variabila │
│tratament, cu deficit ponderal între 10-15% │ │de la caz la caz. │
│ │ │Nu vor fi încadraţi în │
│ │ │grad de invaliditate │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│2. Deficienta de nutriţie uşoară │20-29% │Gr. 0 │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- aceleaşi manifestări, tratamentul şi │20-29 │Capacitatea de muncă │
│dieta stricta amendeaza simptomatologia şi │regre- │păstrată indiferent de │
│substratul lor anatomic şi funcţional. │siva │activitatea profesională │
│Deficit ponderal moderat (între 15-20%) │ │desfăşurată. │
│din greutatea ideala). │ │ITM în perioadele │
│ │ │dureroase. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Ulcerul gastric (duodenal) cu recidive │30-39% │Capacitatea de muncă │
│frecvente, fără caracter sezonier, cu defi- │regre- │păstrată ITM în perioa- │
│cît ponderal până la 20% din greutatea │siva │dele dureroase. │
│ideala. Episoadele dureroase şi dispeptice │ │Nu vor fi încadraţi în │
│sunt amendate de tratament şi regimul │ │grad ded invaliditate. │
│alimentar. │ │Contraindicatii pentru │
│ │ │activităţi cu toxice │
│ │ │digestive │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Ulcerul duodenal (gastric) cu complicatii │40-49% │Capacitatea de muncă │
│manifestări de stenoza pilorica larga - │regre- │păstrată ITM │
│spasm piloric, de ulcer penetrant, cu │siva │Contraindicatie pentru │
│episoade nocturne, cu răspuns la │ │munca în ture, munca de │
│tratamentul medical şi regimul igieno - │ │noapte, în mediu cu │
│dietetic, cu deficit ponderal între 20-25% │ │noxe digestive. Nu vor │
│din greutatea ideala. │ │fi încadraţi în grad de │
│ │ │invaliditate │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ 3. Deficienta de nutriţie medie │50-69% │ Gr. III │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal │50-59% │Capacitatea de muncă 50% │
│care prezintă sindrom dureros accentuat, │regre- │pierdută temporar-gradul │
│uneori cu caracter continuu, fenomene dis- │siva │III de invaliditate cu │
│peptice intense şi de durata, care se │ │continuarea activităţii │
│calmeaza parţial prin tratamentul igieno- │ │cu 'bd din durata normală│
│dietetic şi medicamentos corect administrat,│ │dacă în limitele maxime │
│cu stare de nutriţie alterata (între 25-30% │ │de concediu medical │
│din greutatea ideala). │ │simptomatologia nu │
│ │ │cedează şi în cazul │
│ │ │profesiunilor care │
│ │ │necesita efort fizic mare│
│ │ │tensiune psihică, │
│ │ │trepidatii sau se desfa- │
│ │ │soara într-un mediu cu │
│ │ │substanţe toxice (plumb, │
│ │ │arsenic, mercur etc), │
│ │ │temperatura ridicată. │
│ │ │În aceasta situaţie pot │
│ │ │fi propuşi pentru schim- │
│ │ │barea locului de muncă │
│ │ │sau de la caz la caz │
│ │ │pentru încadrarea în │
│ │ │gr. III de inv. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Ulcerul gastric (duodenal) cu stenoza │60-69% │Capacitatea de muncă 50% │
│pilorica, cu deficit ponderal între 25-30% │regre- │pierdută pentru o peri- │
│din greutatea ideala sau ulcerul perforat, │siva │oada limitată Gr. III │
│necesita intervenţie chirurgicala de │ │invaliditate cu indica- │
│urgenta. │ │rea profesiunilor care │
│ │ │impun eforturi fizice │
│ │ │mici şi medii, în poziţie│
│ │ │sezand sau ortostatica, │
│ │ │cu posibilitatea schim- │
│ │ │barii atitudinii corpului│
│ │ │care să permită asigu- │
│ │ │rarea unui regim de viaţa│
│ │ │şi alimentar adecvat. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ 4. Deficienta de nutriţie accentuata │70-90% │Gr. II │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal │70-79% │Capacitatea de muncă în │
│care prezintă complicatii hemoragice │regre- │totalitate pierdută │
│repetate cu cifre joase ale Hb (sub 7 gr%) │siva │- intensitatea tulbura- │
│semne de malignizare (confirmate radiologic,│ │rilor functionale contra-│
│endoscopic), stare de nutriţie alterata │ │indica temporar exerci- │
│evident (peste 30% din greutatea ideala), │ │tarea oricărei forme de │
│manifestările cedează greu la tratamentul │ │activitate profesională. │
│igieno-dietetic şi medicamentos corect │ │Vor fi încadraţi în │
│administrat, precum şi bolnavii care nece- │ │gradul II de invaliditate│
│sita îngrijire preoperatorie îndelungată │ │ │
│sau la care intervenţia chirurgicala se │ │ │
│temporizeaza datorită asocierii altor │ │ │
│afecţiuni. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Bolnavii cu stenoza pilorica însoţită de │80-85% │Capacitatea de muncă în │
│dilatarea stomacului, cu varsaturi incoer- │ lent │totalitate pierdută. │
│cibile şi deficit ponderal peste 30% din │regre- │Gradul II de invaliditate│
│greutatea ideala - sau cei cu fistula │siva │ │
│stomacului şi denutritie rapida şi progre- │ │ │
│siva. În ambele situaţii se impune inter- │ │ │
│ventie chirurgicala şi o perioadă mai │ │ │
│îndelungată pentru restabilirea │ │ │
│organofunctionala. │ │ │
└────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────────────────┘


    b) Sindromul post rezectie gastrica

    Criterii de diagnostic clinic:
    1. Ulcerul peptic (post-operator).
    Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):
    a) Episoade dureroase, ciclice, sezoniere sau intermitente, cu o durată de 1 an;
    b) Modificări radiografice sau gastroscopice ale gurii de anastamoza sau ale ansei jejunale adiacente, valabile pentru ulcer sau pentru complicatiile sale (perijejunite, stenoze, fistule digestive);
    c) Hemoragii digestive superioare.
    Pentru diagnostic sunt necesare doua din aceste semne:
    2. Sindromul post prandial precoce (sindrom Dumping).
    a) Manifestări clinice evidente de transudare intestinala: hipotensiune arteriala, lipotimii post prandiale, tahicardie care apar post prandial în ortostatism, dispar şi/sau se amelioreaza în clinostatism (obiectivizate de medic).
    b) Denutritie.
    c) Aspecte radioscopice de evacuare gastrica precipitata şi tranzit intestinal accelerat.
    3. Sindromul de ansa aferentă.
    a) Tulburări post prandiale specifice: balonari, greturi, varsaturi, dureri de tip biliar, diaree post prandiala.
    b) Radiologice: injectarea ansei aferente pe întindere mare (peste 8-10 cm) şi staza bariului la acest nivel.
    4. Sindromul de malabsorbtie sau maldigestie.
    a) Denutritie evidenta, diaree cronica, astenie fizica marcată.
    b) Aspecte coprologice de malabsorbtie sau maldigestie evidenta.
    c) Obiectivarea eventuala a diferitelor manifestări ale unor carente sau malabsorbtii selective:
    - steatoree (dozarea de grăsimi în materiile fecale, absorbtia acizilor marcati C 14 în servicii specializate);
    - hipoproteinemie;
    - hiposideremie, anemie feripriva;
    - anemie megaloblastica;
    - hipocalcemie, osteoporoza.
    d) Endoscopie jejunala (în unităţi specializate pentru cazurile problema).

                  SINDROAME POST REZECTIE GASTRICA

┌────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────┐
│ Diagnostic funcţional │Incapa-│ Grad de invaliditate │
│ │citate │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ 1. Fără deficienţă funcţională │0-10% │Gr O │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Bolnavii cu stomac rezecat fără sechele │0 - 10%│Capacitatea de muncă │
│morfo functionale sau cu sechele minore, │ │păstrată. │
│gastrica de bont sau │regre- │Independenta în │
│enterocolita gastropriva forma uşoară, │siva │exercitarea activităţii │
│care au un rasunet nutritiv mic (până │ │profesionale │
│la 10% deficit ponderal). │ │Nu vor fi încadraţi în │
│ │ │grad de invaliditate. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Bolnavii cu sindrom Dumping std.I cu acces│ │ │
│o dată pe saptamina (obiectivitate de medic)│ │ │
│după mancaruri dulci sau laptoase, cu │ │ │
│senzatie de febra, puls accelerat, │ │ │
│transpiratii, ameteli, palpitatii, │ │ │
│hipotensiune arteriala uşoară │ │ │
│Accesul poate dura până la 5 min. │ │ │
│Simptome de hipoglicemie uşoară post- │ │ │
│prandiala (0,6-0,7 gr(la mie) glicemie), │ │ │
│manifesta prin slabiciune, senzatie de │ │ │
│foame, tremur, dispar imediat după mancare. │ │ │
│Tranzitul baritat (radiologic) se face rapid│ │ │
│prin intestinul subtire. Deficit ponderal │ │ │
│până la 10% din greutatea ideala. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Bolnavii cu Dumping std. I cu manifesta- │ │ │
│rile de mai sus, dar bisăptămânal. Radiologic│ │ │
│tranzitul bariului în intestinul subtire │ │ │
│până la 15 min. Deficit ponderal până la 10%│ │ │
│din greutatea ideala │ │ │
│- Bolnavii cu sindrom de ansa aferentă care │ │ │
│prezintă: │ │ │
│- durere în epigastru, greturi, varsaturi │ │ │
│biliare, în crize de 1-2 ori/luna; │ │ │
│- deficit ponderal până la 10%. │ │ │
│- radiologic, injectarea ansei aferentă pe │ │ │
│întindere mare (8 cm) cu staza bariului la │ │ │
│acest nivel, periviscerita cu sindrom │ │ │
│algic intermitent; │ │ │
│- unele dereglari uşoare hepatice. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│2. Deficienta digestiva uşoară │20-49% │Gr. 0 │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Bolnavii cu enterocolita gastropriva │20-29% │Capacitatea de muncă │
│forma medie, ca şi cei cu periviscerita │regre- │păstrată. │
│cu sindrom algic abdominal, cu manifes- │siva │Nu vor fi încadraţi în │
│ţările şi dereglarile functionale specifice,│ │grade de invaliditate │
│cu deficit ponderal între 10-15% din │ │Este necesară schimbarea │
│greutatea ideala. │ │locului de muncă în │
│ │ │cadrul profesiunilor cu │
│ │ │efort fizic mare, a │
│ │ │activităţii cu oscilatii │
│ │ │mari de temperatura, │
│ │ │contact prelungit cu │
│ │ │substanţe toxice. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Bolnavii cu sindrom Dumping stg. I cu │30-39% │Capacitatea de muncă │
│deficit ponderal între 15-20% din greutatea │regre- │păstrată. │
│ideala. │siva │Nu vor fi încadraţi în │
│- Bolnavii cu sindrom de ansa aferentă care │ │grade de invaliditate. │
│prezintă manifestările menţionate mai │ │Este necesară schimbarea │
│înainte de intensitate uşoară- medie, de │ │locului de muncă în │
│2-4 ori pe luna, dominant după unele │ │cadrul profesiunilor cu │
│alimente. Deficit ponderal între 10-15% │ │efort fizic mare, a │
│din greutatea ideala. Injectarea ansei │ │activităţii cu oscilatii │
│aferente pe întindere mare (10 cm) cu staza │ │mari de temperatura, │
│bariului la acest nivel. │ │contact prelungit cu │
│ │ │substanţe toxice. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Sindrom Dumping std. II cu accese │40-49% │Capacitatea de muncă │
│bisaptamanale, cu tulburări neuro-vegetative│regre- │păstrată │
│şi dereglari dispeptice mai accentuate, cu │gresiva│Nu vor fi încadraţi în │
│durata până la 10 minute, dispar după │ │grade de invaliditate. │
│repaus şi după mancare (semnele de hipo- │ │Este necesară schimbarea │
│glicemie) cu deficit ponderal până la 25% │ │locului de muncă în │
│din greutatea ideala │ │cadrul profesiunilor cu │
│ │ │efort fizic mare, a acti-│
│ │ │vitatii cu oscilatii mari│
│ │ │de temperatura, contact │
│ │ │prelungit cu substanţe │
│ │ │toxice. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│3 Deficienta de nutriţie medie │50-69% │Gr. III │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Bolnavii cu stomac rezecat care prezintă │50-59% │Capacitatea de muncă 50% │
│manifestări medii de sindrom de malabsorbtie│regre- │pierdută cu continuarea │
│cu deficit ponderal între 25 - 30% anemie │ │activităţii cu 1/2 din │
│gastrogena (între 7-10 gr% Bb), fără │ │durata normală în locuri │
│ameliorare evidenta în tratament │ │de muncă cu efort fizic │
│- Bolnavii cu Dumping std. II, cu accese │ │mic sau mediu, în postura│
│mai accentuate, bisaptamanale, apar după 25 │ │predominant sezand fără │
│minute după orice mancare, cu o durată de │ │activităţi suplimentare, │
│1 ora. │ │cu regim de muncă adecvat│
│ │ │(cu pauze pentru asigu- │
│ │ │rarea mesei fractionate),│
│ │ │în ture de zi, cu ritm │
│ │ │liber, într-un micro- │
│ │ │climat fără factori toxi-│
│ │ │ci. Se va indica schim- │
│ │ │barea locului de muncă │
│ │ │dacă este necesar. Vor fi│
│ │ │încadraţi în gradul III │
│ │ │de invaliditate. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Sindromul Dumping std. II, aceleaşi │60-69% │Capacitatea de muncă 50% │
│manifestări relatate mai sus, cu o frecventa│regre- │pierdută cu continuarea │
│de 3 ori pe săptămâna, radiologic tranzitul │siva │activităţii cu 'bd din │
│bariului în intestinul subtire accelerat │ │durata normală în locuri │
│(5-7 min), deficit ponderal între 25-30% │ │de muncă cu efort fizic │
│- Bolnavii cu sindrom de ansa aferentă cu │ │mic sau mediu, în postura│
│semne dispeptice, gastrice şi biliare │ │predominant sezand fără │
│evidente, pe fondul sindromului dureros │ │activităţi suplimentare, │
│(în epigastru şi hipocondrul drept) evident,│ │cu regim de muncă adecvat│
│după orice mancare şi fiecare masa. │ │(cu pauze pentru asigu- │
│Deficit ponderal între 25-30% Injectarea │ │rarea mesei fractionate) │
│mesei aferente pe întindere mare (peste │ │în ture de zi, cu ritm │
│10 cm). │ │liber, într-un micro- │
│ │ │climat fără factori │
│ │ │toxici. Se va indica │
│ │ │schimbarea locului de │
│ │ │munca dacă este necesar │
│ │ │Vor fi încadraţi în │
│ │ │gradul III de invalidi- │
│ │ │tate. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│4. Deficienta de nutriţie accentuata │70-89% │Gr. II │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Bolnavii cu stomac rezecat care prezintă │70-79% │Capacitatea de muncă în │
│una sau mai multe dintre următoarele sechele│regre- │totalitate pierdută Este │
│ulcer peptic (confirmat endoscopic), │siva │contraindicata orice │
│sindrom de malabsorbtie cu denutritie peste │ │activitate profesională │
│30% anemie feripriva gastrogenta severă (sub│ │până la amendarea │
│7 gr % Hb), asocierea unei hepatite │ │manifestărilor │
│cronice cu semne evidente de activitate, │ │Vor fi încadraţi în │
│sechele rezistente la măsurile medicale │ │gradul II de invaliditate│
│de recuperare. │ │ │
│- Sindromul Dumping std. III caracterizat │ │ │
│prin: │ │ │
│- tahicardie, hipotensiune arteriala; │ │ │
│- greturi, varsaturi, diaree persistenta │ │ │
│Manifestările apar după 15-20 min. după │ │ │
│orice mancare, cu o frecventa de 2 ori pe │ │ │
│zi şi durata până la o ora; │ │ │
│- ameteli, tulburări neuro-vegetative şi │ │ │
│nevrotice; │ │ │
│- deficit ponderal peste 30% din greutatea │ │ │
│ideala. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Sindromul Dumping std. III cu modificările│80-85% │Capacitatea de muncă în │
│relatate mai sus, dar mult mai accentuate. │stati- │totalitate pierdută │
│Accesele apar după orice mancare, de 2-3 │onara │Vor fi încadraţi în │
│ori pe zi cu o durată de o ora sau mai │ │gradul II de invaliditate│
│indelungate, anemii dereglari vegetative şi │ │ │
│vasculare accentuate. Tranzitul bariului în │ │ │
│intestin foarte rapid (1-3 min). Deficit │ │ │
│ponderal peste 30% │ │ │
│- Gastronomie larga pentru adnocarcinom │ │ │
│gastric cu fenomene de malabsorbtie şi │ │ │
│malasimilatie progresiva şi severă │ │ │
└────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────────────────┘


                        III. BOLILE INTESTINULUI

    a) Boala coeliaca a adultului (Enteropatia glutemica)
    Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):
    - diaree cronica cu steatoree macroscopica;
    - răspuns favorabil la regimul fără gluten;
    - semne de malabsorbtie globală (pierdere ponderala, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie);
    - biopsie jejunala caracteristica (atrofie jejunala - în clinici universitare sau centre specializate);
    Pentru diagnostic este necesară evidentierea răspunsului favorabil la regimul fără glute şi un semn clinic.
    b) Enterita regionala (boala Crohn)
    Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):
    - dureri abdominale difuze;
    - diaree cu sau fără rectoragii;
    - febra episodica;
    - mase tumorale palpabile (eventual);
    - modificări radiologice (foliculi, spiculi, stenoze, fistule);
    - examen histopatologic (pe fragmente prelevate intraoperator sau endoscopic - clinici specializate).
    Pentru diagnostic sunt necesare cel puţin 2 semne clinice şi unul paraclinic.

    c) Rectocolita ulcero-hemoragica
    Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):
    - istoric de diaree şi/sau sangerare rectala într-un interval de 6 săptămâni sau mai mult;
    - denutritie (eventual);
    - rectosigmoidoscopie cul modificări tipice în perioada de activitate, hemoragii "en nappe", ulceratii, pseudolipi;
    - irigografia: dehaustrare colica, modificări de calibru;
    - histopatologic (eventual) modificări caracteristice (în centre specializate);
    - coprocultura negativa pentu bacil dizenteric, amoebe.

                        III. BOLILE INTESTINULUI
            a) Boala coeliaca a adultului (enteropatia glutemica)
┌────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────┐
│ Diagnostic funcţional │Incapa-│ Grad de invaliditate │
│ │citate │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│1. Fără deficienta funcţională │0 - 19%│Gradul 0 │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Bolnavii cu caelache forma uşoară care │0 - 9% │Capacitatea de muncă │
│prezintă diaree intermitenta cu steatoree │ │păstrată indiferent de │
│macroscopica, cu răspuns favorabil la │ │munca desfăşurată │
│regimul fără gluten, fără tulburări de │ │Nu vor fi încadraţi în │
│nutriţie sau cu deficit ponderal până la │ │grad de invaliditate │
│10% din greutatea ideala │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Aceleaşi manifestări cu deficit 10-15% │10-19% │Capacitatea de muncă │
│din greutatea ideala │rever- │păstrată indiferent de │
│ │sibila │munca desfăşurată. Nu │
│ │ │vor fi încadraţi în grad │
│ │ │de invaliditate. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│2. Deficienta de nutriţie uşoară │10-49% │Gradul 0 │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Idem sub aspectul manifestărilor (diag- │20-29% │Capacitatea de muncă │
│nostic pus pe baza biopsiei jejunale carac- │rever- │păstrată indiferent de │
│teristice: atrofie jejunala, cu semne de │sibila │munca desfăşurată. Nu │
│malabsorbtie, mal-asimilatie (pierdere │ │vor fi încadraţi în grad │
│ponderala între 15-20% din greutatea ideala)│ │de invaliditate. Au │
│hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie- │ │contraindicatie pentru │
│uşoară │ │locurile de muncă în │
│ │ │condiţii de variatii │
│ │ │termice. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Aceleaşi manifestări cu deficit ponderal │30-39% │Capacitatea de muncă │
│20-25% în greutatea ideala │rever- │păstrată indiferent de │
│ │sibila │munca desfăşurată. │
│ │ │Nu vor fi încadraţi în │
│ │ │grad de invaliditate. │
│ │ │Au contraindicatie │
│ │ │pentru locurile de muncă │
│ │ │în condiţii de variatii │
│ │ │termice. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Bolnavii cu pusee diareice frecvente (1-2 │40-49% │Capacitatea de muncă │
│ori/luna), cu semne de malasimilatie │rever- │păstrată indiferent de │
│(hipopotasemie, hiposideremie, hipocalcemie │sibila │munca desfăşurată. │
│- medii) reversibile la tratament şi │ │Nu vor fi încadraţi în │
│absorbţie (deficit ponderal între 20-25% │ │grad de invaliditate. │
│din greutatea ideala). │ │Au contraindicatie pentru│
│ │ │locurile de muncă în │
│ │ │condiţii de variatii │
│ │ │termice. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│3. Deficienta de nutriţie medie │50-69% │Gr. III inv. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Bolnavii care prezintă: │50-69% │Capacitatea de muncă 50% │
│- diaree cronica cu steatoree macroscopica; │rever- │pierdută. │
│- răspuns favorabil la tratament şi regim │sibila │Gr. III inv. pentru │
│fără gluten; │ │profesiunile cu efort │
│- sindrom de malabsorbtie globală cu │ │energetic şi psihic mare │
│pierdere ponderala între 25-30% din │ │şi până la remiterea │
│greutatea ideala │ │fenomenelor. │
│- sindrom de malasimilatie selectiva │ │ │
│(hipopotasemie, hiposideremie, hipocalcemie-│ │ │
│medii) │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│4. Deficienta de nutriţie accentuata │70-89% │Gr. II inv. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Pacientii care prezintă manifestările │70-79% │Are temporar limitată │
│relatate anterior dar de intensitate mai │rever- │posibilitatea exercitării│
│mare şi cu rasunet evident nutritiv (deficit│sibil │unei activităţi profesi- │
│ponderal peste 30%), hipocalcemie, hipo- │ │onale şi vor fi încadraţi│
│sidermie, hipopotasemie, evidente şi │ │în gr. II de inv. pentru │
│persistente la măsurile de recuperare │ │o perioadă limitată. │
│ │ │Capacitatea de muncă în │
│ │ │totalitate pierdută. │
└────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────────────────┘


               b) Enterita regionala (Boala Crohn)
┌────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────┐
│ Diagnostic funcţional │Incapa-│ Grad de invaliditate │
│ │citate │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│1. Deficienta de nutriţie uşoară │20-49% │Gr. 0 │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│Bolnavii care prezintă manifestări clinice │ 40-49%│Capacitatea de muncă │
│şi paraclinice specifice de intensitate │rever- │păstrată. │
│mica, respectiv │sibila │Contraindicatii pentru │
│- dureri abdominale difuze; │ sau │locurile de muncă ce se │
│- diaree cu/sau fără rectoragii; │posibil│desfăşoară în condiţii de│
│- febra episodica │progre-│temperatura ridicată şi │
│- mase tumorale palpabile (eventual) │siva │cu toxice cu acţiune de- │
│- modificări radiologice(foliculi, spiculi) │ │gestiva. Nu vor fi încă- │
│- aspect histopatologic specific; │ │drati în grad de invali- │
│- manifestările sunt ameliorate de tratament│ │ditate. Necesita ITM de │
│- deficit ponderal până la 15% din greutatea│ │durata variabila în fun- │
│ideala. │ │ctie de episoadele ac- │
│ │ │tive şi recurente. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│2. Deficienta de nutriţie medie │50-69 │Gr. III de inv. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Bolnavii care prezintă manifestările │50-59% │Capacitatea de muncă 50% │
│menţionate mai sus dar de intensitate │rever- │pierdută. Pot fi încă- │
│medie cu episoade lunare, influentate │sibila │drati în gr. III inv. │
│parţial de tratament, cu deficit ponderal │ sau │cu continuarea activita- │
│între 15 - 20% │posibil│tii cu jumătate de pro- │
│ │progre-│gram, pe acelaşi loc de │
│ │siva │munca sau altul în cond. │
│ │ │de confort organic. │
│ │ │Necesita periodic ITM. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Bolnavii cu enterita regionala cu │60-69% │Capacitatea de muncă 50% │
│manifestări specifice moderate, recurente │persis-│pierdută. Pot fi încă- │
│(lunar) însoţite de malabsorbtie │tenta │drati în gr. III inv. cu │
│selectiva sau globală medie (deficit │sau │continuarea activităţii │
│ponderal 20 - 30% din greutatea ideala) │progre-│cu jumătate de program, │
│ │siva │pe acelaşi loc de muncă │
│ │ │sau altul în cond. de │
│ │ │confort organic. │
│ │ │Necesita periodic ITM. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│3. Deficienta globală accentuata │70-89% │Gradul II inv. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Formele de boala Crohn, cu localizari │70-89% │Capacitatea de muncă │
│multiple, însoţite de malabsorbtie selectiva│persis-│limitată total. Au │
│accentuata (anemie de tip macrocitar sub │tenta │contraindicatie pentru │
│7 gr%, hiposideremie sub 4 gr%). │sau │orice activitate pro- │
│Deficit ponderal peste 30%. │progre-│fesionala. Pot fi încă- │
│ │siva │drati în gr. II de inv. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Formele cu complicatii enterale (fistule, │80-89% │Capacitatea de muncă │
│stenoze) sau sistemice (oculare, articulare,│persis-│limitată total. Au │
│hepatice) şi bolnavii operaţi cu rezectii │tenta │contraindicatie pentru │
│intestinale şi malabsorbtie persistenta │sau │orice activitate pro- │
│ │progre │fesionala. Pot fi încă- │
│ │siva │drati în gr. II de inv. │
└────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────────────────┘

                   c) Rectocolita ulcero-hemoragica

┌────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────┐
│ Diagnostic funcţional │Incapa-│ Grad de invaliditate │
│ │citate │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│1. Fără deficienta funcţională │0-19% │Gr. O │
│ │regre- │ │
│ │siva │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────│
│RCUH forma regresiva. bolnavi cu un singur │0-10% │Capacitatea de muncă este│
│puseu acut în antecedente, de intensitate │regre- │păstrată, indiferent de │
│uşoară (4 scaune diareice/zi cu câteva │siva │activitatea profesională │
│glere şi puţin sânge, fără febra, stare │ │desfăşurată. │
│generală buna, fără anemie. Rx. │ │ │
│necaracteristic, doar cu semne functionale,│ │ │
│endoscopia cu modificări minime: mucoasa │ │ │
│congestionata, edematiata, friabila, uşor │ │ │
│sangeranda, leziuni localizate doar la o │ │ │
│porţiune a rectului sau sigmoidului │ │ │
│terminal, puseu urmat de remisiune │ │ │
│completa şi durabila (cel puţin 1 an). │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│RCUH forma regresiva: bolnavi cu un singur │10-19% │Măsuri profilactice │
│puseu acut în antecedente, de intensitate │regre- │pentru prevenirea reca- │
│medie (4-6) scaune/zi glerosanguinolente │siva │derilor: │
│uneori emisiuni afecale şi tenesme rectale, │ │- alimentaţie adecvată │
│inapetenta, greturi, dureri abdominale, │ │(cu mese mai frecvente şi│
│uşoară astenie febra moderata, stare │ │functionate, fără iri- │
│generală buna, anemie discreta. Rx. cu │ │tanti, cu alimente mai │
│tablou complet de RCUH forma ulcero- │ │sarace în reziduuri şi în │
│proliferativa, endoscopia cu leziuni │ │funcţie de toleranta │
│localizate la nivelul sigmoidului şi │ │individuală) │
│rectului: mucoasa congestionata şi │ │- evitarea, pe cat posi- │
│edematiata, ulceratii acoperite de membrane │ │bil, a factorilor │
│pultacee, polipi inflamatori, secretii │ │declansatori ai │
│muco-sanguino-purulente în lumen, cu │ │recidivelor (traume │
│răspuns prompt la tratamentul aplicat şi │ │psihice, infectii acute │
│urmat de o perioadă de remisiune │ │digestive sau respira- │
│completa şi durabila (cel puţin 1 an) │ │torii care necesita │
│ │ │tratament oral cu antibi-│
│ │ │otice administrarea │
│ │ │de laxative) │
│ │ │-tratament de întreţinere│
│ │ │intermitent (2 3 sapt./ │
│ │ │luna) cu salazopirina │
│ │ │(1,5 -2 g/zi),maxim │
│ │ │1 - 2 ani (dacă nu mai │
│ │ │apare nici o recadere) │
│ │ │- control periodic (de │
│ │ │3-4 ori pe an) clinic şi │
│ │ │endocrinic) │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│2. Deficienta de nutriţie uşoară │20-49% │Gr. 0 │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│RCUH forma recurenta cu pusee rare │20-29% │Capacitatea de muncă │
│(1- 2aan), de intensitate uşoară, cu │regre- │păstrată pentru cei care │
│remisiune completa în perioada │siva │prestează munci care │
│intercritica, sub tratament cu salazopirina │ │impun eforturi fizice │
│sau pentasa │ │maxi şi medii, în poziţie│
├────────────────────────────────────────────┼───────┤predominant şezând, fără │
│- RCUH forma recurenta, cu pusee rare │30-39% │noxe, fără oscilatii mari│
│(1-2aan), de intensitate medie, cu │regre- │de temperatura, fără │
│remisiune completa în perioada intercritica,│siva │solicitări psihice în- │
│sub tratament continuu, prelungit, cu │ │tense. │
│salazopirina sau pentasa (sau alte forme de │ │Este necesară schimbarea │
│ac. aminosalicilic cu eliminare colonica). │ │locului de muncă în │
├────────────────────────────────────────────┼───────┤cazul profesiunilor cu │
│- RCUH forma recurenta, cu pusee rare │40-49% │efort fizic şi psihic │
│(1-2aan), de intensitate grava(diaree │regre- │mare, ortostatism prelun-│
│profuza, mergand până la 30-40 scaune/zi, │siva │git, deplasări posturale │
│alcătuită din glere, puroi şi sânge, cu │ │lungi şi accelerate, os- │
│tulburări hidroelectrolitice, consecutive, │ │cilatii mari de tempera- │
│sindrom toxiinfectios manifestat prin │ │tura, contact prelungit │
│stare generală profund alterata, febra mare,│ │cu substanţe toxice. │
│stare de prestaţie, astenie tahicardie, │ │Necesita ITM de durate │
│eventual edeme declive prin hipoalbuminemie,│ │variabile în funcţie de │
│abdomen meteorizat, sensibil, anemie şi │ │reversibilitatea manifes-│
│hiperleucocitoza cu neutrofilie şi deviere │ │ţărilor acute . │
│la stanga formulei, distensia colonului │ │ │
│evidenţiată pe radiografia simpla, │ │ │
│irigografia şi restosigmoidoscopia fiind │ │ │
│periculoase în aceasta forma din cauza │ │ │
│fragilitatii peretelui intestinal), dar cu │ │ │
│remisiune completa, în perioada intercritica│ │ │
│necesitand tratament continuu cu salazopiina│ │ │
│sau preparate de ac. aminosalicilic cu │ │ │
│eliminare colonica │ │ │
│[][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]│ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│3. Deficienta de nutriţie medie │50-69% │Gr. III │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- RCUH forma recurenta, cu pusee rare │50-59% │Capacitatea de muncă │
│(1-2aan), de intensitate medie sau grava │regre- │redusă. Pot lucra │
│atestate prin documente medicale), cu │siva │jumătate de norma în │
│remisiune incompleta sub tratament cu │persis-│locuri de muncă adecvate │
│salazopirina şi prednison în doze mici, cu │tenta │(conform celor menţionate│
│scădere ponderala (25-30%) şi anemie (7-10 │ │anterior), se va indica │
│gr%) în perioada intercritica. │ │schimbarea locului de │
│ │ │munca dacă este necesar. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- RCUH forma recurenta, cu pusee rare │60-69% │ITM în perioadele acute, │
│(1-2aan), de intensitate medie sau grava, cu│persis-│recurente, de durate │
│complicatii locale de tip fistula rectova- │tenta │prelungite în formele cu │
│ginala, fistula rectovezicala, stenoza │ │complicatii locale. │
│recto-colonica benigna. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- RCUH forma cronica cu evoluţie continua │ │ │
│sub tratament permanent cu salazopirina şi │ │ │
│eventual prednison în doze mici, cu sindrom │ │ │
│diareic şi dureros moderat, scădere ponde- │ │ │
│rala (25-30%) şi anemie (7-10 gr%). │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│4. Deficienta de nutriţie accentuata │70-89% │Gr. II │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- RCUH forma recurenta cu frecvente episoade│70-79% │Capacitatea de muncă │
│acute (peste 2aan), de intensitate grava │persis-│pierdută în cea mai mare │
│care au necesitat internare într-o secţie │ten │parte. │
│de reanimare, cu perioada de remisiune cu │progre-│Este contraindicata orice│
│durata mai mica de 6 luni, incompleta care │siva │activitate profesională │
│necesita corticoterapie continua. │ │ │
│- RCUH forma cronica completa (complicatii │ │ │
│sistemice). │ │ │
│- RCUH în primele 6-12 luni după o inter- │ │ │
│ventie chirurgicala de amploare (colectomie │ │ │
│totală sau anastomoza ileo-anala, ileostomie│ │ │
│proctocolectomie cu ileostomie, colectomie │ │ │
│subtotala cu ileostomie şi sigmoidotomie). │ │ │
│- RCUH cu ileostomie sau sigmoidostomie │ │ │
│definitivă. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- RCUH forma cronica cu agravare progresiva,│80-89% │Capacitatea de muncă │
│fără remisiuni, care necesita în permanenta │progre-│pierdută în totalitate │
│corticoterapie şi eventual imunosupresoare, │siva │ │
│cu frecvente exacerbari de intensitate grava│ │ │
│care necesita internari într-o secţie de │ │ │
│reanimare cu scădere ponderala peste 30% │ │ │
│cu anemie < 7 gr.%. │ │ │
└────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────────────────┘

                d) Rezectii intestinale post-traumatisme abdominale,
                     pentru tumori benigne, maligne şi alte cauze
┌────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────┐
│ Diagnostic funcţional │Incapa-│ Grad de invaliditate │
│ │citate │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│1. Deficienta de nutriţie medie │50-60% │Capacitate de muncă 50% │
│ Rezectii intestin subtire - sindrom │regre- │pierdută. Vor fi încadra-│
│ intestin scurt, cu dureri abdominale, │siva │tai în gradul III de inv.│
│ diaree sau/şi fenomene suboclusive datorită│ │cu recomandarea continu- │
│ perivisceritei (sindromului aderential), │ │arii activităţii cu │
│ malasimilatie cu denutritie medie │ │jumătate din durata │
│(25-30% deficit ponderal) │ │normală a programului de │
│ │ │lucru │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│2. Deficienta de nutriţie accentuata │ 70-79%│Capacitatea de muncă în │
│ Rezectie de intestin subtire cu dereglari │prepon-│totalitate pierdută, au │
│ severe de resorbtie, malabsorbtie, │derent │contraindicatie pentru │
│ malasimilatie, cu deficit ponderal peste │stati- │orice activitate profe- │
│ 30% din greutatea ideala. Anemie severă │onara │sionala. Vor fi încadraţi│
│ (sub 7 gr%), manifestări ameliorate parţial│ │în gr. II de inv. │
│ la tratament. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│3. Deficienta globală accentuata │ 80-89%│Capacitatea de muncă în │
│ Bolnavii cu fistule pararectale, fistule │regre- │totalitate pierdută. Pot │
│ anorectale, cu incontinenta de materii │siva │fi încadraţi pentru o │
│ fecale, stare septica, denutritie │ │perioada limitată în gr. │
│ progresiva, amendate sau ameliorate după │ │II de inv. având │
│ tratamentul chirurgical. │ │contraindicatie pentru │
│ │ │orice activitate profe- │
│ │ │sionala. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│4. Deficienţă de nutriţie grava │ 90-94%│Capacitatea de muncă în │
│ Pacientii cu rezectii colon, pentru tumori │stati- │totalitate pierdută. Vor │
│ maligne, cu anus iliac, sigma anus sau anus│onar │fi încadraţi în gr. I │
│ contra lateralis. │progre-│inv., în funcţie de momen│
│ │siva │tul operaţiei (stadiul │
│ │progno-│cancerului), rezultatul │
│ │stic │intervenţiei chirurgicale│
│ │rezer- │şi radio-terapie, stării │
│ │vat │generale, evoluţiei ulte-│
│ │ │rioare, ecoul asupra │
│ │ │stării generale. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│5. Deficienta funcţională grava │95-100%│Capacitatea de muncă în │
│ Aceleaşi manifestări (cele de mai sus) mult│prog- │totalitate pierdută. │
│ mai accentuate cu agravare progresiva, cu │nostic │Necesita îngrijire perma-│
│ anemie severă (sub 7 gr%), rezistenta la │advitam│nenta din partea altei │
│ tratament, stare de casexie. │rezer- │persoane. Vor fi încă- │
│ │vat │drati în gradul I de inv.│
│ │(infast│ │
└────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────────────────┘


                      IV. BOLILE PANCREASULUI

    Pancreatita cronica

    Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):
    - diaree şi steatoree;
    - episoade dureroase caracteristice;
    - hiperamilazemie şi hiperamilazurie în perioadele dureroase;
    - echografia pancreatica cu modificări caracteristice (în centrele specializate);
    - pierdere ponderala progresiva.

                              IV. BOLILE PANCREASULUI

                                 Pancreatita cronica
┌────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────┐
│ Diagnostic funcţional │Incapa-│ Grad de invaliditate │
│ │citate │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│1.Fără deficienta funcţională │ 0-9% │Capacitatea de muncă │
│ Forma comuna recidivanta cu episoade │regre- │păstrată. Pentru orice │
│ dureroase şi diaree caracteristica, rare, │siva │activitate profesională │
│ cu hiperamilazemie şi hiperamilazurie │ │nu vor fi încadraţi în │
│ moderate, în timpul crizelor, cu modificări│ │grade de invaliditate. │
│ echografice specifice fără pierdere │ │ITM. │
│ ponderala sau până la 10%. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│2. Deficienţă de nutriţie uşoară │ 20-29%│Capacitatea de muncă │
│ Bolnavii care prezintă manifestările de mai│regre- │păstrată. Nu vor fi încă-│
│ sus, cu frecventa şi durata medie care │siva │drati în grad de invali- │
│ cedează la tratament, cu deficit ponderal │ │ditate │
│ între 10-25% din greutatea ideala. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│3. Deficienta de nutriţie medie. │50-59% │Capacitatea de muncă 50% │
│ Forma comuna recidivanta, cu episoade │regre- │pierdută. Vor fi încă- │
│ dureroase şi diaree (steatoree) caracte- │siva │drati în gr. III de inv. │
│ ristice, cu frecventa medie, însoţite de │ │cu recomandarea continu- │
│ hiperamilazemie şi hiperamilazurie marcante│ │arii activităţii cu │
│ şi denutritie între 25-30% din greutatea │ │jumătate din durata nor- │
│ ideala. │ │mala a programului de │
│ │ │lucru, în aceeaşi munca │
│ │ │sau alta │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│4. Deficienta de nutriţie accentuata │70-75% │Capacitatea de muncă în │
│ Bolnavii care prezintă manifestările │regre- │totalitate pierdută. Pot │
│ relatate mai sus, în episoade frecvente şi │siva │fi temporar în gr. II de │
│ de intensitate mare, cu stare de nutriţie │ │inv. având contraindi- │
│ alterata (deficit peste 30%), cu calcifieri│ │catie pentru desfăşurarea│
│ intrapancreatice, fistule pancreatice, │ │oricărei activităţi │
│ formare de pseudo-chisturi (echografic) │ │profesionale până la │
│ sau/şi pusee recurente de edem pancreatic │ │reducerea manifestărilor.│
│ (demonstrat biochimic), rezectii pancre- │ │ │
│ atice care cedează mai greu la tratamentul │ │ │
│ medical sau necesita intervenţie │ │ │
│ chirurgicala. │ │ │
└────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────────────────┘




                                 V. BOLILE FICATULUI

    Analiza structurii invaliditatii arata ca bolile ficatului deţin un loc major printre cauzele care determina pierderea capacităţii de muncă. Pe primele locuri în cadrul incidentei invaliditatii se situeaza hepatitele cronice şi cirozele hepatice.
    Hepatite cronice şi ciroze hepatice
    a) Criterii pentru stabilirea diagnosticului clinic şi al stadiilor de evoluţie;

    1. Hepatite cronice active:

    Criterii clinice (majore):
    - ficat indurat şi splenomegalie;
    - ficat indurat şi icter sau subicter prelungit;
    - stelute vasculare multiple.
    Criterii morfologice (majore):
    - punctie bioptica heptica (efectuată în unităţi specializate) indicatoare de procese inflamatorii infiltrative portale şi periportale cu invadarea evidenta a periferiei lobulare, cu hiperplazia sistemului Kupfferian eventual cu noduli inflamatori interlobulari. Leziuni distrofice parenchimatoase variate;
    - echografie (efectuată în spitale sau clinici universitare) cu elemente caracteristice.
    Criterii paraclinice:
    - electroforeza cu albumine între 35-45% şi/sau gamaglobuline peste 30% (peste de 2 ori valoarea normală în gr. %) sau/şi prezenta de autoanticorpi;
    - transaminaze (în special TGP) cu valori repetate peste 100 UK;
    - indice de protrombina sub 70%;
    - retenţie de BSP pete 10% la 45 min.;
    - bilirubinemie peste 2 mg%.
    Pentru diagnostic sunt necesare cel puţin două semne majore (de preferat din planul clinic şi morfologic) sau un semn major şi doua semne paraclinice.

    2. Hepatite cronice persistente (neevolutive, fără leziuni agresive lobulare).

    În această categorie se include hepatitele cronice care întrunesc minimum de semne pentru hepatite cronice active dar care la examene repetate, nu s-au agravat, nici nu au retrocedat evident.

    3. Hepatite cronice inactive (stabilizate, reziduale, cicatriciale):

    - hepatomegalie moderata sau absenta;
    - semne subiective minime sau absente;
    - biologic cu probe slab pozitive sau normale.
    În aceste forme clinice nu se întrunesc semnele necesare ale hepatitei cronice active la cel puţin două examinari într-un an.

    4. Ciroze hepatice

    Criterii clinice (majore):
    - ficat atrofic sau hipertrofic cu marginea interioară tăioasă şi suprafaţa neregulata;
    - splenomegalie marcată;
    - semnele de hipertensiune portala (circulaţie colaterală şi/sau ascita).
    Criterii morfologice (majore):
    - punctie bioptica hepatica cu aspecte de scleroza perilobulara şi intralobulara, cu pierderea structurii lobulare şi noduri de regenerare parenchimatoasa. Variate modificări distrofice parenchimatoase;
    - echografie cu semne caracteristice la nivelul ficatului şi cele de hipertensiune portala.
    Criterii paraclinice:
    - cele de la hepatitele cronice active;
    - varice esofagiene (radiologic sau endoscopic).
    Pentru diagnostic sunt necesare minimum doua semne majore sau un semn major şi 3 semne paraclinice.

                HEPATITE CRONICE - CIROZE HEPATICE
┌────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────┐
│ Diagnostic funcţional │Incapa-│ Grad de invaliditate │
│ │citate │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│1. Fără deficienta funcţională │ 0-19% │ 0 │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Convalescenţi hepatite virale, în special │ O-19% │Capacitatea de muncă │
│cu virus B şi virus C. │regre- │păstrată Au contraindi- │
│- Hepatite cronice reziduale, stabilizate │siva │catie pentru locurile de │
│(inactive, cicatriciale, neevolutive) │ │munca cu noxe hepato- │
│ │ │trope. │
│ │ │Nu vor fi încadraţi în │
│ │ │grade de invaliditate │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Convalescent hepatită virală cu VHB, VHC │ 0-9% │ │
│(după 6 luni de ITM), cu uşoară hepato- │ │ │
│megalie şi sindrom asteno-nevrotic │ │ │
│persistent, fără modificări paraclinice. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Hepatite cronice stabilizate, verificate │10-19% │ │
│clinic şi paraclinic, ce nu întrunesc │ │ │
│semnele necesare unei hepatite cronice │ │ │
│active, la cel puţin 2 examinari într-un an,│ │ │
│cu fenomene dispeptice biliare fatigabili- │ │ │
│tate după eforturi fizice mari. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│2. Deficienta de nutriţie uşoară │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Hepatite acute virale cu persistenta unor │ 20-49%│Capacitatea de muncă │
│semne paraclinice moderate de hepato- │regre- │păstrată. Nu vor fi încă-│
│citoliza │siva │drati în grade de invali-│
│- Hepatite cronice stabilizate │ │ditate, cu recomandarea │
│- Hepatite cronice stabilizate │ │de reducere, a eforturi- │
│- Hepatite cronice persistente │ │lor fizice mari, a acti- │
│Ciroze hepatice inactive, latente │ │vitatii profesionale în │
│(compensate) │ │mediu nociv (substanţe │
│ │ │hepato-toxice) │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Hepatita cronica stabilizata cu sau fără │20-29% │ │
│prezenta semnelor majore (hepatomegalie │ │ │
│sau/şi splenomegalie în dimensiuni moderate)│ │ │
│cu teste biologice în limite normale sau │ │ │
│slab pozitive, dominant de activare │ │ │
│mezenchimala. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Hepatite cronice persistente, neevolutive,│30-39% │ │
│fără leziuni agresive, cu semne clinice │ │ │
│(cele majore) şi paraclinice moderat │ │ │
│modificate. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Ciroze hepatice compensate (diagnostic │40-49% │ │
│confirmat bioptic), cu modificări clinice │ │ │
│nesemnifictive şi teste biologice normale │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│3. Deficienta de nutriţie medie │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Hepatite cronice persistente │50-69% │Capacitatea de muncă 50% │
│- Hepatite cronice moderat active (lent │regre- │pierdută. │
│evolutive) │siva │Pot fi încadraţi în │
│- Ciroze hepatice compensate │ │gradul III de inv. │
│ │ │Vor fi indrumati pe │
│ │ │locuri de muncă adecvate,│
│ │ │cu 'bd din durata normală│
│ │ │a programului de lucru, │
│ │ │în aceeaşi profesie sau │
│ │ │alta, evitandu-se facto- │
│ │ │rii toxici, munca de │
│ │ │noapte sau în ritm impus,│
│ │ │precum şi în mediu │
│ │ │inadecvat. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Hepatite cronice persistente cu │50-59% │ │
│hepatomegalie sau/şi splenomegalie moderate,│ │ │
│cu semne minore-testele biologice alterate │ │ │
│la un nivel mediu şi stationar la intervale │ │ │
│repetate (din 6 în 6 luni) purtător │ │ │
│AgHBS şi VHC. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Hepatite cronice sau ciroze hepatice │60-69% │ │
│moderat active (lent evolutive), forme │ │ │
│clinice care întrunesc minimul de semne │ │ │
│pentru hepatita cronica activa dar care la │ │ │
│examene repetate nu s-au agravat, nici nu │ │ │
│au retrocedat evident. Fără fenomene de │ │ │
│hipertensiune portala. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│4. Deficienta de nutriţie accentuata │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Hepatite cronice active (accentuat active,│70-89% │Capacitatea de muncă în │
│agresive morfologic, rapid evolutive, │prepon-│totalitate pierdută. Pot │
│cirogene, colestatice) │derent │fi încadraţi în gradul II│
│Ciroze hepatice decompensate parenchimatos │stati- │de invaliditate │
│sau/şi vasculare. │onara │Este contraindicata orice│
│ │ │activitate profesională. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Hepatita cronica activa, cu ficat indurat,│70-79% │ │
│mare sau/şi splenomegalie cu fenomene de │ │ │
│hipersplenism (total sau parţial), cu icter │ │ │
│sau subicter prelungit, bioptic şi │ │ │
│echografic modificări caracteristice cu │ │ │
│teste biologice alterate semnificativ şi │ │ │
│anume: │ │ │
│- electroforeza cu albumine între 35-45% │ │ │
│gama globuline peste 30% (peste 2 ori │ │ │
│valoarea normală în gr%) şi prezenta de │ │ │
│autoanticorpi; │ │ │
│- transaminaze (în special TGP) cu valori │ │ │
│repetate peste 100 UK; │ │ │
│- indice de potrombina sub 70%; │ │ │
│- retenţie de BSP peste 10% la 45 min.; │ │ │
│- bilirubinemie peste 2 mg%; │ │ │
│- persistenta de AgHBS sau VHC cu răspuns │ │ │
│parţial sau fără răspuns la acţiunile │ │ │
│medicale de recuperare. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Hepatite cronice active (progresive), │80- 89%│ │
│rapid evolutive cu manifestările de mai sus,│ │ │
│dar cu agravarea fenomenelor clinice şi │ │ │
│testelor paraclinice (dominant al │ │ │
│insuficienţei hepato celulare). │ │ │
│Ciroza hepatica decompensata parenchimatos │ │ │
│sau/şi vascular cu varice esofagiene │ │ │
│(radiologic sau endoscopic) cu semne de │ │ │
│hipertensiune portala (circulaţie colaterală│ │ │
│sau/şi ascita cu. frecventa periodică │ │ │
│reductibila │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│5. Deficienţă de nutriţie grava │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Ciroze hepatice (scleroze hepatice, │90-100%│Capacitatea de muncă în │
│difuze, progresive, ciroze alcoolice, │persis-│totalitate pierdută. │
│luetice, post hepatitice, nutritionale, │tenta │Necesita îngrijire perma-│
│biliare, primitive, hepato-reticulare etc.) │progre-│nenta din partea altei │
│ │siva │persoane. Pot fi încadrat│
│ │ │în gradul I de invalidi- │
│ │ │tate. Este contraindicata│
│ │ │orice activitate profesi-│
│ │ │sionala │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Ciroze hepatice decompensate │90-95% │ │
│(vascular/parenchimatos) cu ficat mic │progno-│ │
│(atrofic) sau hipertrofic cu suprafaţa │stic │ │
│neregulata, splenomegalie marcanta, cu │advitam│ │
│fenomene de hipertensiune portala (ascita), │rezer- │ │
│ireductibila, encefalopatie cronica │vat │ │
│hepatica, cu episoade de insuficienta │ │ │
│hepatica acuta, cu semne paraclinice intens │ │ │
│modificate în funcţie de structurile │ │ │
│morfologice predominant afectate. │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│- Ciroze hepatice decompensate cu │95-100%│ │
│hipertensiune portala ireductibila, │ │ │
│hemoragii digestive repetate (rupere de │ │ │
│varice esofagiene sau prin tulburări de │ │ │
│criza sanghina), cu fenomene de │ │ │
│encefalopatie hepatica cronica, episoade │ │ │
│frecvente de insuficienta hepatica acuta │ │ │
│şi sindrom hepato renal. │ │ │
│- Adenocarcinom hepatic, aceleaşi mani- │ │ │
│festari, cu agravare progresiva - rapida │ │ │
│şi pierdere ponderala continua. │ │ │
└────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────────────────┘


                 VI. BOLILE VEZICII BILIARE ŞI CĂILOR BILIARE

    Colecistitele cronice nelitiazice, cele litiazice, ca şi suferinţele post colecistectomie, chiar complicate, constituie cauze rare de invaliditate în cadrul invaliditatii prin boli digestive cronice, ele determina însă creşterea morbiditatii cu ITM, uneori cu o durată prelungită, mai ales la femei.

    1. Colecistitele cronice nelitiazice (complicate):

    Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):

    Semne majore:
    a) colici biliare tipice, repetate, eventual urmate de icter şi de febra;
    b) explorari biliare cu modificări patologice:
    - sedimentul bilei veziculare cu multiple leucocite colorate în galben, asociate, eventual cu mult mucus;
    - biliculturi pozitive în bila veziculara;
    c) aspect echografic de colecist malformat sau de colesteroloza, aspecte de concentraţie slabă la colecistografii repetate.

    Semne minore:
    a) stări subfebrile, fără alte cauze evidente;
    b) stări subicterice - fără alte cauze evidente;
    c) tulburări dispeptice de tip biliar.
    Pentru diagnostic sunt necesare cel puţin 2 semne majore sau un semn major şi doua semne minore.

    2. Colecistite litiazice şi litiaza biliara.

    Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):

    Semne majore:
    a) colici biliare tipice, repetate, eventual urmate de icter şi febra;
    b) aspecte colecistografice sau colangiografice de litiaza veziculara şi/sau coledociana;
    c) echografie abdominala cu imagini de calcul (în special în cazurile cu colecistografii negative).

    Semne minore:
    a) subicter;
    b) stări subfebrile;
    c) sediment biliar încărcat cu cristale de colesterina şi/sau leucocite colorate în galben.
    Pentru diagnostic sunt necesare cel puţin două semne majore sau un semn major şi doua semne minore.

    3. Suferinţele post-colecistectomie

    Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):
    ■ litiaza coledociana (calcul restant):
    a) colici de tip biliar apărute la scurt timp după colecistectomie, urmată de frisoane, febra, icter;
    b) tubaj duodenal: sediment biliar- mucus, leucocite colorate şi/sau biliculturi pozitive;
    c) echografia abdominala evidenţiază prezenta calculului restant (în cazul colangiografiei negative);
    d) colangiografie: calea biliara principala dilatata, prezenta calculilor în coledoc.
    ■ angiocolita cronica:
    a) dureri în hipocondrul drept şi/sau frisoane, febra, icter de tip cholestatic;
    b) tubaj duodenal - sediment cu mucus, leucocite colorate şi/sau biliculturi pozitive;
    c) bilirubinemie - peste 2 mg%;
    d) colangiografie: calea biliara normală sau neregulat stenozata, lipsa calculilor.
    ■ periviscerita subhepatică dureroasa - diagnosticata intraoperator.

                 COLECISTITELE CRONICE NELITIAZICE,

                COLECISTITA LITIAZICA, LITIAZA BILIARA
┌────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────┐
│ Diagnostic funcţional │Incapa-│ Grad de invaliditate │
│ │citate │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│1. Fără deficienta funcţională │0-5% │Justifica incapacitate │
│- Formele cu colici biliare tipice rare, │regre- │temporară de muncă peri- │
│ repetate şi chiar persistente, │siva │odică uneori chiar de │
│ necomplicate │ │durata prelungită, în │
│ │ │funcţie de gradul şi │
│ │ │durata sindromului │
│ │ │dureros sau cu ocazia │
│ │ │curei chirurgicale. │
│ │ │Necesita uneori o │
│ │ │reincadrare pro- │
│ │ │gresiva în munca, │
│ │ │respectiv reducerea │
│ │ │programului de muncă în │
│ │ │cazul persoanelor care │
│ │ │au suferit coleciste- │
│ │ │ctomii şi în situaţia │
│ │ │unor profesiuni cu │
│ │ │suprasolicitari fizice │
│ │ │şi posturale. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│2 Fără deficienta funcţională │0-9% │Incapacitate temporară de│
│- Formele cu colici biliare frecvente, │regre- │munca - nu vor fi încă- │
│eventual urmate de ictere tranzitorii şi cu │siva │drati în grade de inva- │
│reactii pancreatice │ │liditate. │
│ │ │Capacitatea de muncă │
│ │ │păstrată │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│3. Fără deficienta funcţională │10-19% │Capacitatea de muncă │
│- Colecistele nelitiazice şi litiaza biliara│regre- │păstrată. Nu vor fi │
│(complicata) cu colici biliare repetate, cu │siva │încadraţi în grade de │
│fenomene angiocolitice (icter, frisoane şi │ │invaliditate. │
│stări febrile tranzitorii). │ │Justifica ITM prelungită │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│4. Deficienta digestiva uşoară │20-29% │Capacitatea de muncă │
│- Aceleaşi manifestări - formele trenante │regre- │păstrată, indiferent de │
│care cedează greu la tratamentul medicamen- │siva │activitatea profesională │
│tos sau/şi chirurgical. │ │desfăşurată. Nu vor fi │
│ │ │încadraţi în grade de │
│ │ │invaliditate. │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│5. Deficienta digestiva uşoară spre medie │40-50% │Incapacitatea temporară │
│- Bolnavii care prezintă colici biliare, cu │regre- │de muncă (neincadrare în │
│reactii pancreatice sau complicatii biliare │siva │gr. de inv. sau încadrare│
│evidente, cu infectii biliare persistente, │ │în gr. III pentru o │
│fenomene colestatice, bilirubinemie │ │perioada limitată - │
│crescută până la 2 mg%, însoţite sau nu de │ │capacitatea de muncă │
│hepatita │ │pierdută 50% pierdută) │
│ │ │pentru cazurile care │
│ │ │necesita spitalizari │
│ │ │repetate şi în situaţia │
│ │ │în care nu au fost recu- │
│ │ │perate în limitele de │
│ │ │concediu medical preva- │
│ │ │zute de lege. │
└────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────────────────┘

                       Suferinţele post-colecistectomie
                        (sindromul post colecistecomie)

┌────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────┐
│ Diagnostic funcţional │Incapa-│ Grad de invaliditate │
│ │citate │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│1. Deficienta de nutriţie accentuata │70-80% │Capacitatea de muncă │
│- Pacientii cu litiază coledociana (calcul │regre- │pierdută în totalitate │
│renal), stenoze coledociene, obiectivate şi │siva │Pot fi încadraţi în gr. │
│angiocolita cronica, când se asociaza cu │ │II de inv. │
│procese de hepatita colestatica sau ciroza │ │Este contraindicata orice│
│biliara secundară, cu alterare funcţională │ │activitate profesională │
│hepatica, urmare stazei şi infectiei │ │ │
│biliare, în formele intens dureroase (colici│ │ │
│de tip biliar, apărute la scurt timp după │ │ │
│colecistectomie), febrile, icterice, bili- │ │ │
│rubinemie peste 2 mg% cu denutritie progre- │ │ │
│siva, fenomene care nu sunt ameliorate la │ │ │
│tratamentul medical necesitand reinterventii│ │ │
│chirurgicale, cu complicatii pancreatice, │ │ │
│demonstrate clinic şi biochimic │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────┤
│Deficienta funcţională la cazurile care au │Evalu- │În primul an după │
│beneficiat de un tratament hepatic (total │area │transplantul hepatic, în │
│sau parţial) care în fapt are drept scop │incapa-│cazul bolnavului aflat în│
│principal recuperarea capacităţii de muncă │citaţii│gr. I de inv. acest │
│şi reintegrarea socio-profesională, trebu- │şi a │statut va fi menţinut │
│ie avute în vedere: │gradu- │maxim 1 an. Ulterior, │
│- vârsta bolnavului; │lui de │capacitatea de muncă se │
│- nivelul de calificare; │invali-│va aprecia individual │
│- bilanţul funcţional clinic şi paraclinic │tate va│potrivit problematicii │
│postoperator, în dinamica; │fi o │medico-sociale vizandu-se│
│- dacă bolnavul este salariat sau se afla │sinteza│recuperarea şi reinte- │
│în ITM şi în acest caz numărul de zile de │a para-│grarea socio-profesională│
│concediu medical acumulate până la inter- │metri- │ │
│ventie, sau are deja statut de pensionar de │lor men│ │
│invaliditate şi gradul în care este încadrat│tionati│ │
│- eventualele fenomene de respingere şi │părţi- │ │
│complicatii postoperatorii; │culari-│ │
│- afecţiuni asociate anterioare, concomi- │zata la│ │
│tente şi posterioare transplantului cu │fiecare│ │
│tulburări functionale secundare; │caz. │ │
│- starea psihică reactiva; │ │ │
│- obligativitatea tratamentului cu imuno- │ │ │
│supresoare şi a dispensarizarii la unita- │ │ │
│tile sanitare care a efectuat transplantul. │ │ │
└────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────────────────┘


                            AFECŢIUNI DE NUTRITIE

                  CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC, FUNCŢIONAL ŞI
                     DE EVALUARE A CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN
                    DIABETUL ZAHARAT DE MATURITATE (DE TIP II)

┌───────────────────────────────┬─────────────────────────┬───────┬────────────┐
│Diagnostic clinic şi paraclinic│ Deficienta funcţională │Incapa-│ Grad de │
│ │ │citate │invaliditate│
│ │ │clinica│ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Diabetul zaharat tip II nou │fără deficienta functi- │ 1-19% │ 0 │
│depistat controlat cu dieta. │onala │ │ │
│Diabetul zaharat tip II, │ │ │ │
│controlat cu dieta şi │ │ │ │
│hipoglicemiante orale, necom- │ │ │ │
│plicat │ │ │ │
│Hb A(1)C = 6 - 7% │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Diabetul zaharat tip II echi- │ │20-30% │ 0 │
│librabil sub regim şi hipo- │ │ │ │
│glicemiante orale complicat │ │ │ │
│cu: │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│a) retinopatie std. neproli- │a = deficienta functi- │20-30% │ 0 │
│ferativ (background) fără │onala uşoară │ │ │
│afectarea acuitatii │ │ │ │
│vizuale; │ │ │ │
│b) macroangiopatie coronariana │ │ │ │
│angor clinic, CICD cu modi- │ │ │ │
│ficari EKG uşoare la │ │31-49% │ 0 │
│efort, HTA st.I; │a + b + c = deficienta │ │ │
│c) macroangiopatie periferica: │funcţională uşoară; │ │ │
│arteriopatie st.I sau II │ │ │ │
│(claudicatie intermitenta │ │ │ │
│cu indice peste lOOm); │ │50-69% │ III │
│d) polineuropatie periferica │ │ │ │
│senzitiva - │a + b + c + d + e = │ │ │
│exprimată prin parestezii │deficienta functio- │ │ │
│şi tulb. de perceptie │nala medie │ │ │
│tactila, termica şi dureroasa; │ │ │ │
│e) hipercolesterolemie, │ │ │ │
│hipertrigliceridemie sau │ │ │ │
│dislipidemie mixtă; │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Polineuropatie periferica │deficienta funcţională │50-69% │ III │
│senzitivo-motorie: parestezii, │medie (neurologica) │ │ │
│tulburări tactile, │ │ │ │
│termice şi dureroase, reflexe │ │ │ │
│osteotendinoase absente. │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Retinopatia neproliferativa: │deficienta funcţională │50-69% │ III │
│microanevrisme; microhemoragii;│medie (vizuala) │ │ │
│exudate moi; exudate dure; │VAO = 2/3 -1/8 │ │ │
│cicatrici după Lasser - │(în combinaţie la ambii │ │ │
│terapie (cu argon); edem │ochi) sau stramtorarile │ │ │
│macular; │concentrice bilaterale │ │ │
│cataracta bilaterala │ale câmpului vizual cu │ │ │
│incipienta │ 10 - 20° │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Nefropatie diabetica incipi- │deficienta funcţională │50-69% │ III │
│enta: albuminurie între 30-300 │medie │ │ │
│mg/24 ore; │ │ │ │
│proteinuri între 300-500 mg/24 │ │ │ │
│ore; │ │ │ │
│clerance creatinina peste 90 │ │ │ │
│ml/min; │ │ │ │
│creatinina serica normală │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Macroangiopatia coronariana │deficienta funcţională │50-69% │ III │
│documentata conform criteriilor│medie │ │ │
│cunoscute EKG de efort pozitiv │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Macroangiopatia periferica │deficienta funcţională │50-69% │ III │
│- arteriopatie cu dureri de │medie │ │ │
│repaus std. II, arteriografie │ │ │ │
│cu, obstructie ateromatoasa │ │ │ │
│bilaterala. │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Piciorul diabetic: artropatia │deficienta funcţională │50-69% │ III │
│diabetica Charcot fără fracturi│medie prin tulb. de rea- │ │ │
│spontane sau ulcere plantare. │lizare a. variantelor │ │ │
│ │posturale şi de mers. │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Diabetul zaharat tip II compli-│ │ │ │
│cat cu microangiopatie: │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│- retinopatie neproliferativa │deficienta accentuata │70-89% │ II │
│cu afectarea zonei musculare │VAO <1/10 sau │ │ │
│ │stramtorarile concen- │ │ │
│ │trice bilaterale ale │ │ │
│ │câmpului vizual cu │ │ │
│ │ 20-40° │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│- retinopatia proliferativa: │deficienta vizuala accen-│70-89% │ II │
│microhemoragii, microanevrisme,│tuata VAO < 1/10 sau │ │ │
│exudate capilare de neoformatie│stramtorarile concen- │ │ │
│tractiuni fibroase vitro- │trice bilaterale ale │ │ │
│retiniene etc. │câmpului vizual cu │ │ │
│ │ 20-40° │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Neuropatia diabetica: │deficienta accentuata │70-89% │ II │
│- polineuropatia periferica │prin tulburări │ │ │
│senzitivo-motorie cu amiotrofie│neurologice │ │ │
│importanţa la gambe şi coapse. │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Nefropatia diabetica: │deficienta funcţională │70-89% │ II │
│albuminurie peste 300mg/24 ore,│accentuata │ │ │
│proteinurie peste 500 mg/24 │ │ │ │
│ore; creatinina serica peste │ │ │ │
│1,5 mg/24 ore; │ │ │ │
│clerance la creatinina sub │ │ │ │
│40 ml/min., cu sau fără HTA │ │ │ │
│secundară; pielonefrita cr. │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Macroangiopatia coronariana: │deficienta accentuata- │70-89% │ II │
│EKG cu modificări repaus, cu │tulburări nutriţie │ │ │
│sau fără durere. │miocardica │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Microangiopatia periferica: │deficienta funcţională │70-89% │ II │
│- piciorul Charcot cu fracturi │accentuata │ │ │
│şi/sau ulceratii plantare la │ │ │ │
│pct. de sprijin; │ │ │ │
│arteriopatie std. IV; gangrena │ │ │ │
│uscata sau infectata umeda). │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Microangiopatia retiniana - │deficienta vizuala │90-95% │ I │
│retinopatie proliferativa │accentuata │ │ │
│- hemoftalmus cecitate practica│VAO < 1/25-1/200 │ │ │
│- dezlipire de retina │(cecitate practica) sau │ │ │
│- cataracta matura cecitate │ stramtorare tubulara │ │ │
│absolută │bilaterala a câmpului │ │ │
│ │vizual în jurul │ │ │
│ │punctului de │ 95% │ I însoţitor│
│ │fixatie (0- 10°) │ │ │
│ │ │ │ │
│ │VAO < 1/200 - cecitate │ │ │
│ │absolută (pmm, pl sau │ │ │
│ │fpl) │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Microangiopatia renala: │deficienta accentuata/ │90% │ I │
│nefropatie cu insuficienta │grava deficienta renala │ │ │
│renala cronica, sub tratament │ │ │ │
│cu hemodializa. │ │ │ │
└───────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────┴────────────┘


                  DIABETUL ZAHARAT INSULINO DEPENDENT (DZ TIP I)

┌───────────────────────────────┬─────────────────────────┬───────┬────────────┐
│Diagnostic clinic şi paraclinic│ Deficienta funcţională │Incapa-│ Grad de │
│ │ │citate │invaliditate│
│ │ │clinica│ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Diabet zaharat tip I │disfunctie metabolica │20-49% │ │
│(insulinodependent) necomplicat│uşoară │ │ │
│şi diabet zaharat tip 2 cu │loc de muncă corespun- │ │ │
│necesar de insulina │zator: │20-30% │ 0 │
│- echilibrare glicemica cu │solicitare energetica │ │ │
│profil glicemic convenabil │mica 650 -1000 kcal, │ │ │
│- Hb A(1)C =6 - 7% │medie l000-1400 kcal; │ │ │
│- ex. oftalmologic FO fără │solicitare psihică redu- │ │ │
│modificări retiniene diabetice │sa 1 sau 2 puncte; soli- │ │ │
│- ex. neurologic - normal │citare ambianta redusă │ │ │
│- funcţia renala - normală │1 sau 2 puncte. │ │ │
│(uree normală, creatinina │ │31-49% │0 - cu re- │
│normală, albumina abs.) │ │ │comandarea │
│- ECK normal │loc de muncă necores- │ │de schim- │
│- oscilometrie membre pelvine │punzator: solicitare │ │bare a lo- │
│mb. toracale normal │energetica peste 1400 │ │cului de │
│- IMC = 20-25 kg/mp │kcal (1400-1700 kcal, │ │munca în │
│- necesarul de insulina adm. │1700-2500 kcal); soli- │ │aceeaşi pro-│
│în 2 prize │citare psihică medie/ │ │fesie - fără│
│ │mare 2-3 puncte; │ │ture, cu │
│ │solicitare ambientala │ │pauze de ma-│
│ │medie/mare 2-3 puncte. │ │se se contra│
│ │ │ │indica munca│
│ │ │ │la înălţime │
│ │ │ │lângă foc, │
│ │ │ │unelte în │
│ │ │ │mişcare, │
│ │ │ │siguranţa │
│ │ │ │circulariei │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Diabetul insulinodependent │deficienta funcţională │50-69% │ III │
│echilibrabil cu complicatii │medie │ │ │
│microangiopatice incipiente:. │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│- necesar de insulina │necesar de insulina │50-69% │III - cu re-│
│- Hb A(1)C = 7-8,5% │repartizat în 3 prize │ │comandarea │
│- ex. oftalmologic: retmopatie │cu obligativitatea pauzei│ │de schimbare│
│de fond b-g (microhemoragii şi │de masa │ │a locului de│
│microanevrisme la perif retinei│ │ │munca în │
│fără afectarea zonei maculare) │ │ │aceeaşi pro-│
│- nefropatie incipienta │ │ │fesie - fără│
│albuminurie/24 ore: 30-300mg/ │ │ │ture, cu │
│24h (de repaus şi accentuata │ │ │pauze de │
│la efort); creatinina normală │ │ │masa, se con│
│(sub 1,5mg%); │ │ │traindica │
│- polineuropatie periferica │ │ │munca la ina│
│senzitiva cu parestezii ale │ │ │ltime lângă │
│membrelor inf., tulb. de │ │ │foc, unelte │
│sensibilitate (tactila, │ │ │în mişcare ,│
│termica, vibratoare); │ │ │siguranţa │
│ROT - rotuliene şi achiliene │ │ │circulaţiei │
│- prezente, normale; │deficienta funcţională │50-69% │ III │
│- neuropatia autonomă: │medie │ │ │
│ECG de repaus cu tahicardie, │ │ │ │
│hipotensiune arterială │ │ │ │
│ortostatica. │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│- ECG - tahicardie de repaus │deficienta funcţională │50-69% │ III │
│ECG cu manevra Valsalva (inspir│medie │ │ │
│profund) scădere cu < 8±3 │ │ │ │
│bătăi/min. │ │ │ │
│- tulb. reglare simpato- │ │ │ │
│parasimpatica, hipotens. art. │ │ │ │
│ortostatica cu ↓ 1,5 mmHg (la │ │ │ │
│l0 min) şi tahicardie cu peste │ │ │ │
│15 puls/min. │ │ │ │
│- reglare hipotona la proba de │ │ │ │
│încărcare ortostatica │ │ │ │
│- oscilometre mb. plevine mb. │ │ │ │
│toracice normale sau tulb. de │ │ │ │
│reglare neurocirculatorii │ │ │ │
│- IMC 18-20 kg/m │ │ │ │
│- necesar de insulina │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Diabetul insulinodependent │ │ │ │
│echilibrabil cu complicatii │ │ │ │
│manifeste pe un organ ţinta │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│- necesar de insulina │deficienta funcţională │50-69% │III-cu reco-│
│- Hb A1C 7-8,5% │vizuala medie, VAO =2/3- │ │mandarea de │
│- ex. oftalmologic: retinopatie│1/8 sau stramtorarile │ │schimbare a │
│neproliferativa, microhemoragii│concentrice bilaterale │ │locului de │
│microanevrisme, exudate moi, │ale câmpului vizual cu │ │munca în │
│exudate dure, cicatrici după │10-20° │ │aceeaşi pro-│
│laserterapie, maculopatie │ │ │fesie-fără │
│edematoasa, cataracta incipi- │ │ │ture, cu │
│enta │ │ │pauze de │
│ │ │ │masa, se con│
│ │ │ │traindica │
│ │ │ │munca la ina│
│ │ │ │ltime lângă │
│ │ │ │foc, unelte │
│ │ │ │în mişcare, │
│ │ │ │siguranţa │
│ │ │ │circulaţiei │
│- Polineuropatie senzitivo- │deficienta funcţională │50-69% │III- cu re- │
│motorie cu parestezii ale mem- │neurologica medie │ │comandarea │
│brelor inf., tulb. de sensibi- │ │ │de schimbare│
│litate tactila, termica şi │ │ │a locului de│
│vibratorie; reflexe osteotendi-│ │ │munca în a- │
│noase rotuliene şi achiliene │ │ │ceeasi pro- │
│diminuate sau absente, VCN │ │ │fesie-fără │
│senzitiva scăzută, VCN motorie │ │ │ture, cu pa-│
│scăzută, hipotrofii musculare │ │ │uze de masa,│
│ │ │ │se contrain-│
│ │ │ │dica munca │
│ │ │ │la înălţime │
│ │ │ │lângă foc, │
│ │ │ │unelte în │
│ │ │ │mişcare, │
│ │ │ │siguranţa │
│ │ │ │circulaţiei │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│- Nefropatie diabetica │deficienta funcţională │50-69% │III-cu reco-│
│manifesta cu albuminurie între │medie prin tulburări de │ │mandarea de │
│30-300 mg/24 ore, creatina sub │filtrare glomerulara │ │schimbare a │
│1,5 mg/24 ore. │ │ │locului de │
│- HTA std. I │ │ │munca în a- │
│- Pielonefrita cronica │ │ │ceeasi pro- │
│compensata │ │ │fesie-fără │
│ │ │ │ture, cu │
│ │ │ │pauze de │
│ │ │ │masa, se │
│ │ │ │contraindica│
│ │ │ │munca la │
│ │ │ │înălţime │
│ │ │ │lângă foc, │
│ │ │ │unelte în │
│ │ │ │mişcare, şi-│
│ │ │ │guranta │
│ │ │ │circulaţiei │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│DZ ID dezechilibrat indiferent │deficienta metabolica │70-89% │ II │
│de stadiul complicatiilor, pe │accentuata │ │ │
│perioada necesară echilibrarii │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│- Hb A1C 8,5-10% │ │ │ │
│- necesar de insulina │ │ │ │
│- subinsulinizare │ │ │ │
│- cetoacidoza medie, mare │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Diabetul insulinodependent │deficienta metabolica │70-89% │ II │
│echilibrabil cu complicatii │accentuata prin cumul de │ │ │
│micro şi macroangiopatice │afecţiuni │ │ │
│avansate. Cumul de afecţiuni cu│ │ │ │
│- retinopatie neproliferativa │ │ │ │
│- p.p.s.m.-vegetative │ │ │ │
│- nefropatie manifesta - HTA │ │ │ │
│- albuminurie peste 300mg/24 │ │ │ │
│ore │ │ │ │
│- proteinurie peste 500mg/24 │ │ │ │
│ore │ │ │ │
│- IMC < 18 Kg/mp │ │ │ │
│- ECK ischemie de efort │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Diabetul insulinodependent │deficienta vizuala │70-89% │ II │
│complicat cu: │accentuata VAO 1/10 şi │ │ │
│- retinopatie proliferativa: │sub. │ │ │
│formare de neovase, tacte │ │ │ │
│fibroase cu tractiuni vitro- │ │ │ │
│retiniene │ │ │ │
│- hemoragii retiniene la nivel │ │ │ │
│macular │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│- polineuropatie periferica │deficienta neurologica │70-89% │ II │
│senzitivo-motorie şi vegetativa│accentuata │ │ │
│cu amiotrofii musculare │ │ │ │
│importante (ROT ahilian şi │ │ │ │
│rotulian abolit) │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│-nefropatie diabetica manifesta│deficienta de secretie şi│70-89% │ II │
│cu albuminurie peste 300 mg/24 │excretie urinara │ │ │
│ore, pielonefrita cronica │accentuata │ │ │
│(IRC std. compensat sau │ │ │ │
│retenţie azotata fixa) şi HTA │ │ │ │
│secundară (creatinina │ │ │ │
│peste 1,5 mg%) │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│Diabetul insulinodependent │cecitate practica VAO1/25│90-95% │I-fără │
│complicat cu: │1/200 sau stramtorarile │ │însoţitor │
│- retinopatie proliferativa: │concentrice bilaterale │ │ │
│tracte fibroase cu tractiuni │ale câmpului vizual cu │ │ │
│vitroretiniene, dezlipire │ 20-40° │ │I - cu inso-│
│de retina, hemoftalmus. │ │ │titor │
│ │ │ │capacitatea │
│ │deficienta vizuala grava │ 95% │de autoser- │
│ │(cecitate absolută) │ │servire │
│ │VAO < 1/200 │ │pierdută │
│ │(p.m.m., p.l., f.p.l.) │ │ │
│ │ sau │ │ │
│ │stramtorarile concentrice│ │ │
│ │bilaterale tubulare ale │ │ │
│ │câmpului vizual la 0-10° │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼────────────┤
│- nefropatie diabetica std. de │deficienta de secretie şi│ 90% │ I │
│insuficienta renala cronica │excretie urinara grava │ │ │
│decompensata, cu necesar de │ │ │ │
│hemodializa, clearance la │ │ │ │
│creatinina sub 10 ml/min. │ │ │ │
└───────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────┴────────────┘



                             AFECŢIUNI ENDOCRINE

                 CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC, FUNCŢIONAL
                  ŞI DE EVALUARE A INCAPACITĂŢII DE MUNCĂ
                            ÎN BOLILE ENDOCRINE
┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┬───────┬─────┐
│Diagnostic clinic şi paraclinic │ Deficienta funcţională │Incapa-│Grad │
│ │ │citate │ de │
│ │ │clinica│inva-│
│ │ │ │lidi-│
│ │ │ │tate │
├──────────────────────────────────┼──────────-──────────────────┼───────┼─────┤
│1. Patologia hipotalamo-hipofizara│ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────────-──────────────────┼───────┼─────┤
│A. Acromegalia │deficienta funcţională medie │50-69% │III │
│Tumora hipofizica secretanta de GH│microadenoame cu tablou │ │ │
│(hormon de creştere) la adult: │clinic şi paraclinic incom- │ │ │
│- modificarea fizionomiei │plet în tratament simptomatic│ │ │
│- creşterea de volum a │ │ │ │
│extremitatilor │deficienta funcţională medie │50-69% │III │
│- visceromegalie │tumora hipofizara oprită în │ │ │
│- sindrom clinic tumoral cerebral │evoluţie, spontan sau după │ │ │
│(DZ tip II) │tratament specific (roent- │ │ │
│- tulburări hormonale secundare │genteratie, hormonoterapie │ │ │
│paraclinic: │citolitica şi antisecretorie │ │ │
│- GH seric şi în LCR peste 2,5 │sau interv. chirurgicala) │ │ │
│ng/ml în cursul hiperglicemiei │fără sechele neurologice sau │ │ │
│provocate; │oftalmologice; tulb. echili- │ │ │
│- computer tomografie, RMN sau rdg│brate prin tratament substi- │ │ │
│sa turca - tumora hipofizara în │tutiv hormonal │ │ │
│std I-IV (Hardy) │ │ │ │
│- examen oftalmologic: tulb. CV = │deficienta funcţională │70-89% │II │
│hemianopsie, scotoame │accentuata │ │ │
│- examen neurologic: semne de │Tumora hipofizara evolutiva, │ │ │
│hipertensiune intracraniana │aflată în tratament │ │ │
│- investigaţii biochimice şi │antitumoral complex. │ │ │
│hormonale │Tumora hipofizara, recent │ │ │
│- ECG │stabilizata cu tulburări │ │ │
│ │hormonale secundare parţial │ │ │
│ │echilibrata prin tratament │ │ │
│ │substitutiv. │ │ │
│ │Tumora hipofizara oprită în │ │ │
│ │evoluţie (după tratament │ │ │
│ │sau spontan) însă cu sechele │ │ │
│ │neurologice, oftalmologice │ │ │
│ │sau endocrine accentuate. │ │ │
│ │Tumora hipofizara cu examen │ │ │
│ │histopatologic de malig- │ │ │
│ │nitate în tratament │ │ │
│ │specific. │ │ │
│ │ │ │ │
│ │deficienta funcţională grava │ 90-95%│ I │
│ │Tumora hipofizara cu: │ │ │
│ │- sechele oftalmologice │ │ │
│ │grave (cecitate practica │ │ │
│ │sau absolută); │ │ │
│ │- sechele neurologice │ │ │
│ │grave; │ │ │
│ │- sechele metabolice grave │ │ │
│ │(casexie hipofizara) │ │ │
│ │apoplexie hipofizara (care │ │ │
│ │necesita îngrijire din │ │ │
│ │partea altei persoane) │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────────-──────────────────┼───────┼─────┤
│B PROLACTINOM │ │ │ │
│Tumora hipofizara secretanta de │ │ │ │
│PRL. │ │ │ │
│- sindrom tumoral hipofizare │ │ │ │
│clinic şi imagistic (CT, RMN, rdg.│ │ │ │
│sa turca) │ │ │ │
│- tablou clinic hormonal specific │deficienta funcţională medie │50-69% │ III │
│tulb. ciclu menstrual. galactoree,│microadenom cu tablou clinic │ │ │
│tulb. dinamica sex. la bărbaţii │paraclinic incomplet în │ │ │
│ │tratament simptomatic │ │ │
│- dozara PRL seric peste │ │ │ │
│l00 ng/ml; │ │ │ │
│- dozari hormonale complementare │deficienta funcţională medie │ 50-69%│ III │
│- examen oftalmologic │tumora hipofizara oprită │ │ │
│- examen neurologic │în evoluţie spontan sau după │ │ │
│ │tratament specific │ │ │
│ │(roentgenterapie, │ │ │
│ │hormonoterapie citolitica │ │ │
│ │şi antisecretorie sau interv.│ │ │
│ │chirurgicala) fără sechele │ │ │
│ │neurologice sau oftalmologice│ │ │
│ │cu tulburări echilibrate prin│ │ │
│ │tratament substitutiv │ │ │
│ │hormonal │ │ │
│ │ │ │ │
│ │deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuată │70-89% │ II│
│ │Tumora hipofizara evolutiva, │ │ │
│ │aflată în tratament │ │ │
│ │antihormonal complex. │ │ │
│ │Tumora hipofizara, recent │ │ │
│ │stabilizata cu tulburări │ │ │
│ │hormonale secundare parţial │ │ │
│ │echilibrate prin tratament │ │ │
│ │substitutiv. │ │ │
│ │Tumora hipofizara oprită în │ │ │
│ │evoluţie (după tratament sau │ │ │
│ │spontan) însă cu sechele │ │ │
│ │neurologice, oftalmologice │ │ │
│ │sau endocrine accentuate. │ │ │
│ │Tumora hipofizara cu examen │ │ │
│ │histopatologic de malignitate│ │ │
│ │în tratament specific. │ │ │
│ │ │ │ │
│ │deficienta funcţională grava │90-95% │ I │
│ │Tumora hipofizara cu: │ │ │
│ │- sechele oftalmologice grave│ │ │
│ │(cecitate practica sau │ │ │
│ │absolută); │ │ │
│ │- sechele neurologice grave: │ │ │
│ │- sechele metabolice grave │ │ │
│ │(casexie hipofizara) │ │ │
│ │- apoplexie hipofizara (care │ │ │
│ │necesita îngrijire din partea│ │ │
│ │altei persoane). │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────────-──────────────────┼───────┼─────┤
│C. Tumori hipofizare secretante: │deficienta funcţională │50-69% │III │
│- ACTH (corticotrof)- boala Cushig│medie │ │ │
│cortizol (sau metaboliti) │Microadenom cu tablou │ │ │
│nesupresibil cu dexametazon cu │clinic şi paraclinic │ │ │
│2 mg x 2 zile şi fără │incomplet în tratament sim- │ │ │
│bioritm circadian │ptomatic │ │ │
│- TSH (tireotrof) │ │ │ │
│- LH. FSH (gonadotrof) │deficienta funcţională │50-69% │III │
│ │medie │ │ │
│ │Tumora hipofiza oprită în │ │ │
│ │evoluţie spontan sau după │ │ │
│ │tratament specific │ │ │
│ │(roentgenterapie, │ │ │
│ │hormonoterapie citolitica │ │ │
│ │şi antisecretorie sau interv.│ │ │
│ │chirurgicala) fără sechele │ │ │
│ │neurologice sau oftalmologice│ │ │
│ │cu tulb. hormonale compensate│ │ │
│ │sub tratament substitutiv │ │ │
│ │hormonal │ │ │

┌───────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────┬─────────┐
│Diagnostic clinic şi paraclinic│Deficienta funcţională │Incapacitate│Grad de │
│ │ │de muncă │invalidi-│
│ │ │ │ tate │
├───────────────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤
│ │deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuata │ 70 - 89% │ II │
│ │Tumora hipofizara evo- │ │ │
│ │lutiva, aflate în │ │ │
│ │tratament antitumoral │ │ │
│ │complex. │ │ │
│ │Tumora hipofizara, re- │ │ │
│ │cent stabilizata cu │ │ │
│ │tulburări hormonale │ │ │
│ │secundare parţial e- │ │ │
│ │chilibrate prin tra- │ │ │
│ │tament substitutiv. │ │ │
│ │Tumora hipofizara │ │ │
│ │oprită în evoluţie │ │ │
│ │(după tratament sau │ │ │
│ │spontan) însă cu se- │ │ │
│ │chele neurologice, │ │ │
│ │oftalmologice sau en- │ │ │
│ │docrine accentuate. │ │ │
│ │Tumora hipofizara cu │ │ │
│ │examen histopatologic │ │ │
│ │de malignitate în │ │ │
│ │tratament specific. │ │ │
│ │ │ │ │
│ │deficienta funcţională │ │ │
│ │grava │ 90 - 95% │ I │
│ │Tumora hipofizara cu: │ │ │
│ │- sechele oftalmologi- │ │ │
│ │ce grave (cecitate │ │ │
│ │practica sau absolu- │ │ │
│ │ta); │ │ │
│ │- sechele neurologice │ │ │
│ │grave; │ │ │
│ │- sechele metabolice │ │ │
│ │grave (casexie hipo- │ │ │
│ │fizara) │ │ │
│ │- apoplexia hipofizara │ │ │
│ │(care necesita ingri- │ │ │
│ │jire din partea altei │ │ │
│ │persoane). │ │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤
│D. Tumori hipofizare nesecre- │ │ │ │
│tante clinic: │ │ │ │
│- sindrom tumoral hipofizar │deficienta funcţională │ │ │
│- semne clinice şi paraclinice │medie │ 50 - 69% │ III │
│de insuficienta hipofizara uni │microadenom cu tablou │ │ │
│sau pluritropa │clinic şi paraclinic │ │ │
│- dozari hormonale complementare│incomplet, în tratament│ │ │
│- examen oftalmologic │simptomatic │ │ │
│- examen neurologic │ │ │ │
│- investigatie imagistica (rdg.│deficienta funcţională │ │ │
│sa turca, CT sau RMN) │medie │ 50 - 69% │ III │
│ │Tumora hipofizara │ │ │
│ │oprită în evoluţie │ │ │
│ │spontan sau după tra- │ │ │
│ │tament specific (roen- │ │ │
│ │tgenterapie, hormono- │ │ │
│ │terapie citolitica sau │ │ │
│ │interv. chirurgicala) │ │ │
│ │fără sechele neurolo- │ │ │
│ │gice sau oftalmologice │ │ │
│ │şi tulburări hormonale │ │ │
│ │compensate sub trata- │ │ │
│ │ment │ │ │
│ │ │ │ │
│ │deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuata │ 70 - 89% │ II │
│ │Tumora hipofizara evo- │ │ │
│ │lutiva, aflată în │ │ │
│ │tratament antitumoral │ │ │
│ │complex │ │ │
│ │Tumora hipofizara, re- │ │ │
│ │cent stabilizata cu │ │ │
│ │tulburări hormonale │ │ │
│ │secundare parţial │ │ │
│ │echilibrate prin tra- │ │ │
│ │tament substitutiv. │ │ │
│ │Tumora hipofizara o- │ │ │
│ │prita în evoluţie │ │ │
│ │(după tratament sau │ │ │
│ │spontan) însă cu se- │ │ │
│ │chele neurologice of- │ │ │
│ │talmologice sau endo- │ │ │
│ │crine accentuate. │ │ │
│ │Tumora hipofizara cu │ │ │
│ │examen histopatologic │ │ │
│ │de malignitate în tra- │ │ │
│ │tament specific │ │ │
│ │ │ │ │
│ │deficienta funcţională │ │ │
│ │grava │ 90 - 95% │ I │
│ │Tumora hipofizara cu: │ │ │
│ │- sechele oftalmologi- │ │ │
│ │ce grave (cecitate │ │ │
│ │practica sau absolută) │ │ │
│ │- sechele neurologice │ │ │
│ │grave; │ │ │
│ │- sechele metabolice │ │ │
│ │grave (casexie hipofi- │ │ │
│ │zara) │ │ │
│ │- apoplexie hipofizara │ │ │
│ │(care necesita îngriji-│ │ │
│ │re din partea altei │ │ │
│ │persoane). │ │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤
│E. Insuficienta hipofizara a │ │ │ │
│adultului: │ │ │ │
│- primara (sdr. Sheeehan) sau │deficienta funcţională │ │ │
│secundară (după tumori hipo- │medie │ 50 - 69% │ III │
│fizare tratate sau oprite spon-│Insuficienta hipofizara│ │ │
│tan în evoluţie (Sdr Empty sella│cu complicatii compen- │ │ │
│turcica); │sate sub tratament sub-│ │ │
│ │stitutiv hormonal │ │ │
│- uni sau mai frecvent pluri- │deficienta funcţională │ │ │
│tropa, exprimate prin: tablou │accentuata │ 70 - 89% │ II │
│clinic şi hormonal specific: │Insuficienta hipofizara│ │ │
│● semne clinice de hipogonadism│cu tulburări endocrino-│ │ │
│hipogonadotrop; │metabolice accentuate, │ │ │
│● semne clinice de hipotiroi- │necompensate clinic şi │ │ │
│dism; │biologic sub tratament │ │ │
│● semne clinice de insuficienta│substitutiv complex, │ │ │
│CSR cronica; │asociate cu complicatii│ │ │
│● semne clinice de hipoanabo- │metabolice, cardiovas- │ │ │
│lism (până la stări casectice);│culare şi neuro-psihice│ │ │
│● insuficienta hipofizara cu │ │ │ │
│nanism, ajunsă la maturitate │deficienta funcţională │ │ │
│exprimată prin hipotrofie sta- │grava │ 90 - 95% │I(necesi-│
│turala armonica asociate cu │Insuficienta hipofizara│ │tand în- │
│semne clinice de insuficienta │severă cu tulburări │ │grijire │
│pluritropa. │endocrino-metabolice │ │din par- │
│ │grave şi complicatii │ │tea altei│
│ │cardiovasculare şi │ │persoane)│
│ │neuropsihice │ │ │
│● dozari hormonale specifice; │ │ │ │
│● examen neurologic. │ │ │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤
│F. Nanismul hipofizar (ajuns la│Nanismul hipofizar izo-│ │ │
│maturitate) │lat conferă numai sta- │ │ │
│ │tut de persoana handi- │ │ │
│ │capata (conform urma- │ │ │
│ │toarelor criterii fun- │ │ │
│ │ctionale): │ │ │
│- insuficienta hipofizara de GH│ │ │ │
│sau tulburări la nivelul recep-│ │ │ │
│torului periferic prin GH ine- │deficienta funcţională │ │ │
│ficient (Laron) în perioade de │prin tulburări de ges- │ │ │
│creştere somatica, cu hipotro- │tualitate şi locomotie │ │ │
│fie staturala armonica, pre- │ │ │ │
│zentand un deficit statual mai │deficienta funcţională │ │ │
│mare de 3 DS faţă de media de │uşoară │ │ │
│înălţime pentru generatia res- │Talia peste 1,50 m │ 0 - 19% │ 0 │
│pectiva de vârsta; │ │ │ │
│- uneori asociere de insufici- │deficienta funcţională │ │ │
│enta hipofizara pluritropa │uşoară │ 20 - 49% │ 0 │
│(panhipopituitarism) │Talia: 1,49 m - 1,40 m │ │ │
│Tablou clinic şi paraclinic: │deficienta funcţională │ │ │
│- hipotrofie statuala; │medie │ 50 - 69% │ III │
│- antropometric armonios; │Talia: 1,39 m - 1,30 m │ │ │
│- schelet gracil; │deficienta funcţională │ │ │
│- musculatura hipotrofica; │accentuata │ 70 - 80% │ II │
│- facies infantil │Talia sub 1,29 m │ │ │
│ │ │ │ │
│ │Tulburarile hormonale │ │ │
│ │asociate în cadrul │ │ │
│ │insuficienţei hipofi- │ │ │
│ │zare se cuantifica după│ │ │
│ │criteriile functionale │ │ │
│ │de la Capitolul │ │ │
│- performanţe intelectuale │Insuficienta hipofizara│ │ │
│normale: │ │ │ │
│- deficit al hormonilor hipofi-│ │ │ │
│zari gonadotrop - infantilism │ │ │ │
│sexual, tireotrop: mixedem │ │ │ │
│sec., corticotrop -hipoTA, per-│ │ │ │
│formante de efort scăzută. │ │ │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤
│G. Condrodisplazia │Conferă numai statut de│ │ │
│ │persoana handicapata. │ │ │
│Hipotrofie staturala disarmoni-│ │ │ │
│ca prin lipsa receptorilor ptr.│Deficienta funcţională │ │ │
│GH la nivelul cartilajelor de │prin tulburări de │ │ │
│creştere ale extremitatilor │realizare a variantelor│ │ │
│toracale şi pelvine cu artropa-│posturale, a gestuali- │ │ │
│tie secundară. │tatii şi prin algii ar-│ │ │
│ │ticulare în cadrul ar- │ │ │
│ │tropatiei secundare. │ │ │
│ │Hipotrofie statutara │ │ │
│ │după criteriile de │ │ │
│ │înălţime. │ │ │
│ │Deficienta funcţională-│ │ │
│ │artropatia condrodis- │ │ │
│ │plazica - conform cri- │ │ │
│ │teriilor locomotorii. │ │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤
│H. Diabetul insipid │ │ │ │
│Sindrom clinic de poliurie - │Specificaţie: formele │ │ │
│polidipsie cu densitate urinara│de diabet insipid care │ │ │
│sub 1010, prin deficit total/ │răspund la tratamentul │ │ │
│parţial de vasopresina (AVP) │cu vasopresina sau ana-│ │ │
│sau lipsa acţiunii tisulare a │logi nu au scăderea ca-│ │ │
│AVP. │capacităţii de muncă │ │ │
│ │ │ │ │
│Clinic şi paraclinic │deficienta funcţională │ │ │
│- diureza mai mare de 3 l/24 │medie │ 50 - 69% │ III │
│ore │Diabetul insipid lezio-│ │ │
│- densitate urinara sub 1010 │nal sau tumoral, com- │ │ │
│g/l │pensat sub tratament │ │ │
│- subizostenurie - osmolaritate│substitutiv de AVP │ │ │
│urinara < 300 m/l │(Adiuretin) │ │ │
│- clearance-ul apei libere │deficienta funcţională │ │ │
│pozitiv proba de sete cu test │accentuata │ 70 - 89% │ II │
│la vasopresina (Adiuretin) în │Posttumoral sau post- │ │ │
│etiologia tumorala │operator rezistent la │ │ │
│- investigaţii specifice pentru│tratamentul cu vaso- │ │ │
│sindrom neurologic │presina sau analogi, │ │ │
│ │asociat cu complicatii │ │ │
│ │neurologice şi hormona-│ │ │
│ │le secundare │ │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤
│II. Patologia tiroidiana │ │ │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤
│A. Gusa endemica: boala │deficienta funcţională │ │ │
│tiroidiana distrofica cu defi- │uşoară │ 1 - 19% │ 0 │
│cît geoclimatic de iod. │Gusa endemica simpla │ │ │
│DET (distrofie endemica │ │ │ │
│tireopata) │ │ │ │
│- clinic: gusa (mărirea de vo- │ │ │ │
│lum a glandei tiroide) mica, │deficienta funcţională │ │ │
│medie, mare, voluminoasa; │uşoară │ 20 - 49% │ 0 │
│- morfologic: omogenă sau │DET cu tulburări fun- │ │ │
│multinodulara; │ctionale hipo sau hiper│ │ │
│ │functionale în std. │ │ │
│ │subclinice │ │ │
│- funcţional hipo/hipertiroidie│deficienta funcţională │ │ │
│sau eutiroidie: │medie │ 50 - 69% │ III │
│- paraclinic: iodemie scăzută, │Gusa multinodulara cu │ │ │
│dozari hormonale complementare │mixedem sau gusa hiper-│ │ │
│(T(3), T(4) TSH), rdg cervicala│tiroidizata în trata- │ │ │
│pentru fenomene compresive │ment specific, echili- │ │ │
│asociate, ECG, rdg. cord- │brata hormonal │ │ │
│pulmon. │ │ │ │
│ │deficienta funcţională │ │ │
│ │accentuata │ 70 - 89% │ II │
│ │Gusa multinodulara cu │ │ │
│ │hipo/hiper funcţie │ │ │
│ │sau/şi fenomene compre-│ │ │
│ │sive, în tratament spe-│ │ │
│ │cific, până la echili- │ │ │
│ │brare conform criteri- │ │ │
│ │ilor de diagnostic │ │ │
│ │clinic funcţional şi │ │ │
│ │capacitate de muncă │ │ │
│ │(pct. B şi C - Cap. │ │ │
│ │Patologie tiroidiana) │ │ │
│ │Gusa endemica neuro- │ │ │
│ │pata cu tulburări │ │ │
│ │hormonale şi neuro- │ │ │
│ │psihice accentuate. │ │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤
│B. Hipertiroidia-tireotoxicoza │ │ │ │
│Sindrom clinic determinat de │deficienta funcţională │ │ │
│excesul de hormoni tiroidieni │uşoară │ 1 - 19% │ 0 │
│circulanti. │Hipertiroidism std. │ │ │
│Forme clinice: │neurovegetativ │ │ │
│●boala Graves - Basedow │echilibrabil prin trata│ │ │
│●gusa polinodulara hipertiro- │ment simptomatic │ │ │
│idizata │ │ │ │
│●adenom toxic (sindrom Plummer)│deficienta funcţională │ │ │
│● adenom hipofizar secr. TSH │uşoară │ 20 - 49% │ 0 │
│● tiroidite acute etc. │Hipertiroidism forme │ │ │
│ │oligosimptomatice cu │ │ │
│ │răspuns la tratament │ │ │